PART Ⅰ: cost-efectivitat i valor de l'anàlisi de la informació de les proves NephroCheck i NGAL en comparació amb l'atenció estàndard per al diagnòstic de lesió renal aguda
Mar 25, 2022
Contacte:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Elisabet Jacobsen, Simon Sawhney, Miriam Brazzelli, Lorna Aucott, Graham Scotlandbiomarcadors & et al.
Fons
Lesió renal agudaLa incidència (AKI) entre la població general adulta s'estima en uns 150 per 10,000 per any [1]. Els pacients hospitalitzats tenen un risc més gran després d'una cirurgia cardíaca (entre el 8 i el 40%), la cirurgia abdominal (el 13,4%) i un traumatisme important (del 21 al 24%)[2-5].
El diagnòstic i el tractament precoç poden prevenir l'IRA(Lesió renal aguda)progressió, que pot reduir el risc de malaltia renal crònica (ERC) i la mortalitat [1, 6-8]. Pacients que desenvolupen AKI(Lesió renal aguda)a l'hospital és més probable que requereixin teràpia de reemplaçament renal (RRT) o ingrés a la unitat de cures intensives (UCI) per a suport d'òrgans renals i tinguin una estada més llarga (LOS). Les implicacions de costos per als serveis de salut a Anglaterra poden arribar a ser de 483 milions d'euros a l'any [6]. A l'atenció estàndard actual, AKI(Lesió renal aguda)La detecció es basa en el seguiment dels canvis en la creatinina sèrica i la producció d'orina [9]. Tanmateix, els nivells de creatinina sèrica no són un indicador precís i poden trigar dies a augmentar per provocar retards en l'IRA.(Lesió renal aguda)reconeixement [2]. Els nous biomarcadors estan pensats per ajudar a detectar AKI(Lesió renal aguda)abans, permetent l'inici d'un tractament ràpid amb un paquet d'atenció per protegir els ronyons, millorant així els resultats i reduint els costos sanitaris. Tanmateix, les proves clíniques i de rendibilitat de diferents proves de biomarcadors són escassas, especialment abans de l'ingrés a cures intensives [10-13]. Aquest estudi utilitza un model de decisió per estimar la rendibilitat de quatre diagnòstics des de la perspectiva del Servei Nacional de Salut (NHS) del Regne Unit. Les anàlisis del valor de la informació (VOI) identifiquen les àrees de major incertesa on s'haurien de prioritzar futures investigacions.
opció de tractamentpermalaltia renal: cistanche herba
Mètodes Població de pacients
La població modelada eren adults hospitalitzats al Regne Unit, amb risc d'AKI(Lesió renal aguda), que estaven controlant la seva funció renal. La població modelada es va dissenyar per adaptar-se a l'avaluació de les proves de diagnòstic per a l'IRA de l'Institut Nacional per a la Salut i l'Excel·lència Assistencial (NICE).(Lesió renal aguda)[14]. A l'entrada del model, la cohort tenia una edat mitjana de 63 anys i el 54,3% eren dones, segons un estudi publicat sobre AKI (Lesió renal aguda) incidència en una població del Regne Unit [1].
Intervencions i comparadors
Es van avaluar quatre proves de biomarcadors [14]. La prova NephroCheck (Astute Medical) mesura dos biomarcadors (inhibidor tissular de la metaloproteinasa 2[TIMP-2] i la proteïna d'unió al factor de creixement semblant a la insulina 7 [IGFBP-7]) a l'orina per calcular un AKI(Lesió renal aguda)puntuació de risc. El llindar utilitzat per als resultats de la prova NephroCheck per avaluar el risc d'IRA(Lesió renal aguda)era 0.3. L'assaig ARCHITECT d'orina NGAL (Abbott) és un immunoassaig de micropartícules quimioluminescents per mesurar NGAL a l'orina humana. La prova BioPorto NGAL (BioPorto Diagnostics) és un immunoassaig turbidimètric millorat amb partícules per determinar NGAL en orina humana o plasma (considerades com a dues proves diferents). No es van posar restriccions al llindar per avaluar el risc d'AKI(Lesió renal aguda)per als resultats de la prova NGAL (vegeu la secció Precisió del diagnòstic per a més detalls). Totes les proves es van avaluar a més de la vigilància clínica estàndard (per exemple, monitorització de la creatinina sèrica i la producció d'orina), en comparació amb la vigilància clínica estàndard sola. Els nivells bàsics de referència de creatinina sèrica es defineixen segons els criteris clínics actuals (risc, lesió, fracàs, pèrdua de funció renal i malaltia renal en fase terminal (RIFLE), malaltia renal: millora dels resultats globals (KDIGO) iLesió renal aguda Xarxa(PARELL)).
Estructura del model
A TreeAge Pro (TreeAge Software, Williamstown, MA, 2019) es va desenvolupar un arbre de decisió combinat amb un model de cohort de Markov. L'estructura del model (Fig.1) es va adaptar de Hall et al.[10], que van compartir l'accés als seus fitxers de model sota una "llicència de Creative Commons". L'estructura del model es va validar amb experts clínics en nefrologia i medicina intensiva.
usos de l'hesperidina
Arbre de decisió (fins a 90 dies)
L'arbre de decisió descrivia la precisió del diagnòstic i els resultats de salut a curt termini (ingrés a la UCI, necessitat de RRT, LOS hospitalaris i mortalitat) fins a 90 dies després de l'inici de la prova. Les proves poden ser veritables positives (TP), falses negatives (FN), veritables negatives (TN) o falses positives (FP). Les proves de biomarcadors poden ser beneficioses si poden identificar amb rapidesa i precisió AKI(Lesió renal aguda)per permetre l'inici precoç adequat d'un paquet d'atenció protectora que al seu torn pot prevenir més danys renals. Els beneficis de la prevenció o la reducció de l'IRA(Lesió renal aguda)La gravetat (estadi KDIGO) inclou reduccions de la LOS, la necessitat de TRR, l'ingrés a la UCI, el desenvolupament d'ERC i el risc de mortalitat. Tots els pacients positius a la prova estan modelats per rebre el paquet d'atenció, però només els que tenen un resultat de la prova de TP reben beneficis de tractament primerenc. AKI(Lesió renal aguda)prevenció significa mantenir els pacients en el "No AKI(Lesió renal aguda)"via model. Se suposa que les proves FN incorren en els mateixos riscos que l'atenció estàndard, assumint que totes les IRA positives(Lesió renal aguda)eventualment s'identificaran els casos mitjançant la monitorització de la creatinina sèrica. A causa de la manca d'evidència, no es van suposar efectes negatius de les proves de FP per a l'anàlisi del cas base, però reconeixem que la identificació i el suport renal en AKI(Lesió renal aguda)pot no estar lliure de riscos [15]. Les anàlisis d'escenaris van explorar un augment del risc de mortalitat associat a l'eliminació innecessària dels tractaments nefrotòxics.
Model de Markov (horitzó de vida)
El model de cohort de Markov va descriure la progressió de la CKD des de la malaltia renal en fase final (ESRD) primerenca fins a la posterior, la necessitat de diàlisi, trasplantament i mortalitat durant un horitzó de vida des del dia 90 fins a la mort. La cohort supervivent (al cap de 90 dies) entra al model de Markov en l'estat "CKD(1-4)" o "No CKD". Aleshores, la cohort va fer la transició entre sis estats de salut: "No ERC, "ERC (1-4), "ESRD", "Post ESRD més diàlisi", "Post trasplantament" i "Mort" en cicles de models anuals, segons un conjunt de probabilitats de transició. S'aplica una correcció de mig cicle. Es va suposar que la reversió a estats més lleus (per exemple, "Sense ERC") no era possible. Els que van tenir un trasplantament fallit van tornar a la diàlisi, després de la qual cosa va ser possible un trasplantament posterior. A part del risc inicial d'ERC, les transicions de l'estat de salut són independents de l'AKI de 90-dia(Lesió renal aguda)estat. El risc de mortalitat anual es va modelar segons la malaltia específica [16-18] i l'edat, i els riscos de la població general ajustats al sexe [19].
Fig. 1Estructura del model
Paràmetres del model
Els detalls complets de tots els paràmetres del model (probabilitats de transició, riscos relatius, costos i utilitats) es proporcionen al fitxer addicional, taula 1.
Precisió diagnòstica
La sensibilitat i l'especificitat de la prova es van obtenir a partir d'una revisió sistemàtica i d'una metaanàlisi d'efectes aleatoris, sempre que fos possible. Aquest model es va escollir a causa de l'heterogeneïtat dels estudis sobre diferents valors de llindar utilitzats per a una prova NGAL positiva i la variació en els sistemes de classificació utilitzats per determinar l'IRA.(Lesió renal aguda)(KDIGO, RIFLE i AKIN). La taula 1 descriu les estimacions agrupades de precisió diagnòstica obtingudes a partir de 22 estudis.
Paràmetres clínics
AKI(Lesió renal aguda)la incidència i la gravetat es van basar en l'estadificació KDIGO (pic AKI(Lesió renal aguda)estat durant l'hospitalització), obtingut d'una cohort de 2012 de persones ingressades de manera aguda a l'hospital a la regió de Grampian d'Escòcia [1].
L'impacte del lliurament primerenc d'un paquet d'atenció KDIGO a AKI(Lesió renal aguda)es va suposar que era l'obtingut de Meersch et al, un assaig alemany de 276 pacients positius amb NephroCheck, que va informar d'una reducció del risc absolut del 16,6% (IC del 95%: 5,5 a 27,99%) en 72-h AKI.(Lesió renal aguda)per als pacients tractats amb un paquet d'atenció KDIGO en comparació amb l'atenció estàndard [20]. L'estudi també va proporcionar dades per permetre el càlcul de l'impacte del paquet d'atenció sobre l'AKI(Lesió renal aguda)gravetat (estadificació KDIGO). No hi havia dades comparables disponibles per a les proves NGAL. L'assessorament d'experts clínics va indicar que és possible que NGAL no detecti l'estrès renal abans que es produeixi el dany. Per tant, es va suposar de manera conservadora que NGAL podria reduir la gravetat, però no podria prevenir l'AKI(Lesió renal aguda).
Els resultats de salut hospitalaris i posteriors a l'alta modelats associats amb canvis en l'IRA(Lesió renal aguda)gravetat (necessitat d'UCI, mortalitat de 90 dies, estada hospitalària) es va obtenir a partir d'una reanàlisi de les dades observacionals publicades de N=17, 630 pacients ingressats als hospitals de Grampian (Escòcia) l'any 2003, que tenien control de la funció renal. a través d'una anàlisi de sang, i se suposa que té un alt risc d'IRA(Lesió renal aguda)[18,21,22]. Els que tenen AKI(Lesió renal aguda), i els classificats com amb AKI més greu(Lesió renal aguda)eren més propensos a necessitar atenció a la UCI, tenien una LDV hospitalària més llarga i tenien un risc de mortalitat 90-dia més gran. Per a aquells amb AKI(Lesió renal aguda), la probabilitat de desenvolupar CKD es va calcular mitjançant els índexs de risc d'una revisió sistemàtica i una metaanàlisi recents [23].
L'efecte modelat sobre els resultats d'evitar o reduir la gravetat de l'IRA(Lesió renal aguda)mitjançant les proves es pot confondre amb les característiques subjacents del pacient. Per tant, basant-nos en l'assessorament d'experts clínics i en la literatura publicada [20, 23, 24], vam suposar que AKI(Lesió renal aguda)La mitigació/prevenció condueix a l'impacte total observat en la reducció del risc d'ERC obtinguda a partir de les dades de la cohort Grampian [23], una certa millora (la meitat de l'efecte observat) en la necessitat d'UCI i la LOS hospitalaris i cap millora (cap dels efectes observats) en 90-mortalitat diària [20, 24]. Encara no està clar fins a quin punt les associacions observades són causals. Per tant, la proporció de la mida de l'efecte aplicada al model varia en les anàlisis d'escenaris.
Per al model de cohort de Markov, la proporció que començava en l'estat de CKD es va calcular a partir de la prevalença de CKD (11,05 per cent del conjunt de dades de Grampian) i l'AKI hospitalària.(Lesió renal aguda)gravetat. La cohort restant sense ERC inicial va experimentar un risc continu de desenvolupar ERC en els cicles següents[10]. La resta de probabilitats de transició es van obtenir a partir d'un estudi de cohorts multicèntric suec, l'assaig SHARP, les dades del registre escocès i el Registre renal del Regne Unit [17, 25-27].
Taula 1Dades de sensibilitat i especificitat obtingudes de la revisió sistemàtica
Costos
Els costos de la perspectiva de l'NHS inclouen els costos dels kits de prova, el temps del personal, l'ús de recursos hospitalaris fins al dia 90 (això incloïa un nombre total de dies a una sala hospitalària i a la UCI des del punt d'índex d'ingrés fins al dia 90), l'ús dels recursos hospitalaris després de el dia 90 (inclosos els costos hospitalaris a llarg termini després de l'alta de la sala d'hospital/UCI) i els costos a llarg termini de la ERC durant un horitzó de vida.
Els costos de la prova de biomarcadors incloïen analitzadors, equips, manteniment, consumibles, temps del personal i formació. Els costos es van basar en les dades proporcionades pel fabricant, l'opinió d'experts clínics i els costos unitaris del temps del personal (fitxer addicional, taula 2). Es van donar tres dies addicionals d'un paquet d'atenció preventiva KDIGO a tots els pacients positius a la prova. Això va consistir en l'evitació dels agents nefrotòxics, la interrupció de determinats medicaments (inhibidors de l'ECA i ARA), el seguiment regular de la creatinina sèrica i la producció d'orina, evitar la hiperglucèmia, evitar el radiocontrast i un seguiment hemodinàmic intens. Això es va costar a E106.36, segons les directrius de NICE per prevenir l'AKI(Lesió renal aguda),i va incloure els costos del temps del nefròleg i del farmacèutic, els líquids intravenosos i la revisió clínica dels medicaments, inclosos els per a la pressió arterial (inhibidors de l'ACE, ARA)[9]. Els costos de LOS en una sala hospitalària, UCI i lliurament de RRT es van basar en els costos de referència del NHS [28].
pastilles de bioflavonoides
La salut de Markov indica els costos per a aquells sense CKD, inclòs el seguiment ambulatori, com a mitjana dels que havien rebut i no havien rebut atenció a la UCI com a part del seu ingrés índex [25]. Els costos restants de l'estat de salut es van obtenir de l'assaig SHARP, inclosos els ingressos ambulatoris, de diari i hospitalitzats [17]. Els costos addicionals dels medicaments (immunosupressors per a pacients amb trasplantament, ESA per a pacients amb diàlisi i medicaments per a la pressió arterial per a pacients amb diàlisi) es van obtenir de la literatura, les guies de NICE i el BNF [16, 29-31]. Tots els costos es van incorporar als valors de 2017/18 i es van inflar quan calia mitjançant l'eina en línia del grup de mètodes econòmics Cochrane i Campbell [32].
Taula 2Resultats de la rendibilitat del cas base
Anys de vida ajustats per la qualitat (QALY)
Els QALY combinen la durada (comptant la mortalitat) i la qualitat de vida en una sola mesura per utilitzar-la en la presa de decisions. Les dades d'utilitat es van obtenir a partir d'una versió actualitzada de la revisió sistemàtica publicada per Hall et al. [10]. Per a la fase d'arbre de decisió aguda, no es van identificar nous estudis d'utilitat. Per tant, les utilitats de Hall et al. van ser utilitzats. La revisió va identificar diversos valors d'utilitat de l'estat de salut per al període de temps posterior a l'alta [33], CKD [34], ESRD [34] i estats de diàlisi [35]. Quan hi havia diversos estudis d'utilitat disponibles, vam prioritzar els que utilitzaven EQ-5D amb un conjunt de valors del Regne Unit i mides de mostra més grans. Totes les utilitats utilitzades en el model es van ajustar per edat i sexe per permetre que la qualitat de vida es reduís de manera natural amb el temps i per conciliar les característiques de l'estudi font amb les característiques de la cohort modelada [36, 37].
Anàlisi
El model de decisió es va analitzar probabilísticament mitjançant la simulació de Monte Carlo, amb 1000 sortejos aleatoris. Els costos i els QALY acumulats més enllà del primer any es van descomptar al 3,5% anual[38]. Es van calcular les ràtios cost-efectivitat incrementals (ICER) per a cada prova en comparació amb la següent millor alternativa, excloent les que eren més costoses i menys efectives que una alternativa (dominada). La incertesa es va il·lustrar mitjançant corbes d'acceptabilitat cost-efectivitat (CEAC) i es va dur a terme una àmplia gamma d'anàlisis d'escenaris per explorar l'impacte de les hipòtesis clau sobre l'ICER. Es van realitzar anàlisis de subgrups per explorar la rendibilitat parametritzant el model mitjançant dades de precisió diagnòstica de diversos subgrups predefinits (només atenció crítica, només cirurgia post-cardiàcia) (vegeu Fitxer addicional, Taules 5 i 6).
El valor esperat de la informació perfecta (EVPI) i el valor esperat de la informació de paràmetres perfectes (EVPPI) es van calcular per a la comparació de models de NephroCheck versus cura estàndard mitjançant l'eina Sheffield Accelerated Value of Information (SAVI) [39, 40]. En aquest cas, EVPI ajuda a establir el valor econòmic de la investigació futura (per exemple, un nou assaig aleatoritzat) que podria ajudar a informar la rendibilitat de NephroCheck en comparació amb l'atenció estàndard comparant el valor de decisió sota la informació actual i perfecta. Tenint en compte un EVPI positiu que indica que la investigació futura val la pena, després vam utilitzar l'anàlisi EVPPI per identificar àrees de recerca, específicament els paràmetres del model, on s'hauria de prioritzar la investigació futura per tenir el major impacte en la reducció de la incertesa de decisió [39]. Per completar els càlculs EVPI i EVPPI, es va suposar que la mida de la població objectiu era el nombre d'AKI(Lesió renal aguda)episodis a Anglaterra el 2018 (564.738)[26], i es va suposar que la durada del temps on la tecnologia és rellevant era de 10 anys [39].
cistanche per a un ronyó saludable
Nota: l'herba medicinal tradicional xinesa cistanche (també coneguda com "herba del drac" i "ginseng del desert"), creix només als deserts àrids i càlids. Com a una de les nou herbes immortals, el Cistanche (cistanche tubulosa/cistanche deserticola/desertliving cistanche/cistanche salsa) conté ingredients rics i efectius com ara echinacòsid, acteòsid, glicòsids feniletanoides totals, flavonoides, polisacàrids, etc., aquests ingredients efectius van fer del cistanche un preuat. herba nutritiva i material alimentari per a la immunitat de les persones, òrgans interns i cèl·lules cerebrals i neurones, etc. Els estudis farmacològics moderns han confirmat els efectes següents del cistanche (beneficis del cistanche): millorar la immunitat; millorar la funció sexual i la funció renal; antifatiga; anti edat; millorar la memòria; anti-malaltia de Parkinson; la malaltia d'Alzheimer; antioxidant; alleujar el restrenyiment; antiinflamatori; promoure el creixement dels ossos, blanquejar la pell; protegir el fetge; etc.