Perspectives sobre l'atenció urològica en pacients amb malaltia de Parkinson Part 3

Medicaments antimuscarínics

Els agents antimuscarínics són el tractament de primera línia per als símptomes de la VH. Aquests inclouen oxibutinina, tolterodina, solifenacina, darifenacina, fesoterodina i clorur de trospi. Només la solifenacina tenia una classe d'evidència (nivell 1a) per a la disfunció urinària en la MP (16).

OAB es refereix a la bufeta hiperactiva, una malaltia que fa que els pacients orinin amb freqüència, tinguin urgències sobtades d'orinar i tinguin incontinència urinària incontrolable i altres símptomes incòmodes. Aquests símptomes afecten greument la qualitat de vida del pacient, incloses les activitats socials, el treball, el son i altres aspectes.

Els símptomes relacionats amb la VH poden tenir efectes adversos sobre la memòria i les capacitats cognitives dels pacients, però aquest efecte no és absolut. L'alleujament d'alguns símptomes, com ara el tractament eficaç de la VH, pot ajudar els pacients a recuperar les seves capacitats cognitives i de memòria normals.

La investigació mostra que l'OAB pot causar emocions negatives com l'ansietat i la depressió, que poden afectar negativament la memòria i les capacitats cognitives. Per tant, les opcions de tractament actiu i les intervencions psicològiques poden ajudar a alleujar aquestes emocions negatives i millorar la salut mental dels pacients.

A més, alguns hàbits i precaucions senzills d'estil de vida també poden tenir un impacte positiu en el tractament de la VH i la memòria i les capacitats cognitives dels pacients. Per exemple, els canvis en els hàbits alimentaris, l'exercici físic regular i el manteniment de bons hàbits de son són maneres molt efectives de millorar la VH i millorar la memòria i les capacitats cognitives dels pacients.

En resum, tot i que l'OAB pot tenir efectes adversos en la memòria i les capacitats cognitives dels pacients, els plans de tractament actiu i els hàbits d'estil de vida poden millorar eficaçment els símptomes i millorar la qualitat de vida dels pacients. També és molt important que els pacients mantinguin una actitud optimista, facin un ús complet de diversos mètodes i suggeriments de tractament i controlin activament la malaltia. Es pot veure que hem de millorar la memòria. Cistanche deserticola pot millorar significativament la memòria. Cistanche deserticola també pot regular l'equilibri dels neurotransmissors, com l'augment dels nivells d'acetilcolina i factors de creixement. Aquestes substàncies són molt importants per a la memòria i l'aprenentatge. A més, Cistanche deserticola també pot millorar el flux sanguini i promoure el lliurament d'oxigen, cosa que pot garantir que el cervell rebi suficients nutrients i energia, millorant així la vitalitat i la resistència del cervell.

Fes clic a Coneix maneres de millorar la teva memòria

Els efectes centrals d'aquests medicaments poden provocar alteracions en la cognició i la consciència en individus susceptibles. Cal tenir precaució en pacients grans amb demència preexistent (68). Un assaig controlat aleatoritzat (ECA) que avalua l'ús del succinat de solifenacina per a la VH en la MP va ser realitzat per Zesiewicz et al. Els pacients van ser aleatoritzats per rebre succinat de solifenacina 5-10 mg diaris o placebo durant 12 setmanes, seguit d'una extensió oberta de 8-setmanes.

Vint-i-tres pacients van ser aleatoritzats en l'estudi. No hi va haver una millora significativa en la mesura del resultat primari en la fase de doble cec, però hi va haver una millora en el nombre de miccions per període de 24 h en el grup de succinat de solifenacina en comparació amb el placebo a una dosi mitjana de 6 mg/dia (p=0 .01).

En la fase d'etiqueta oberta, el nombre mitjà d'episodis d'incontinència urinària per 24-període d'hora va disminuir (p=0,03), així com el nombre d'episodis de nictúria per 24-període d'hora (p=0}.03). {5}}.01) (69). Yonguc et al. va realitzar un ECA per provar l'ús del fumarat de fesoterodina per a la VH a la MP. Del maig del 2016 al maig del 2018, 63 pacients van ser aleatoritzats per rebre fesoterodina 4 mg o placebo durant 4 setmanes.

Al final de les 4 setmanes de la fase d'aleatorització, els pacients van rebre fumarat de fesoterodina 4 mg diaris durant 4 setmanes més a la fase d'extensió oberta. Els símptomes de la VH es van millorar significativament en adults grans amb PD sota tractament amb fumarat de fesoterodina, i aquest avantatge va continuar a curt termini en la part oberta (70).

Mirabegron

Mirabegron és un agonista de b3-adrenoceptors actiu per via oral aprovat per al tractament de la VH. El principal avantatge teòric dels agonistes dels adrenoceptors b3-per al tractament de l'OAB és que no tenen els efectes secundaris típics dels antimuscarínics. Només hi ha uns quants assaigs que avaluen l'eficàcia de mirabegron en pacients amb PD. Peyronnet et al. va realitzar un estudi que tenia com a objectiu avaluar els resultats de mirabegron per al tractament dels símptomes de la VH en pacients amb MP. Es van incloure cinquanta pacients (mitjana de 74 anys). Abans de ser tractat amb mirabegron, el 56% havia fracassat la teràpia anticolinèrgica prèvia.

Després de 6 setmanes de mirabegron 50 mg, cinc pacients (11,4%) tenien una resolució completa dels seus símptomes de VH; 25 pacients (50%) van informar de millora, 23 (46%) no van informar cap canvi i 2 (4%) van empitjorar els seus símptomes de VH. El nombre de compreses per dia va disminuir d'1,5 a 0,9 (p=0,01) i també el nombre d'episodis de nictúria (de 3 a 2,6/nit; p=0,02).

Mirabegron té un perfil de seguretat excel·lent en el seu assaig (71). Gubbiotti et al. van concloure en el seu estudi pilot que el mirabegron és un tractament segur i eficaç en pacients amb EP i OAB refractaris als anticolinèrgics en el seguiment a curt termini (72). En un altre ECA realitzat per Cho et al., es va concloure que mirabegron era eficaç per tractar els símptomes de la VH en pacients amb parkinsonisme amb esdeveniments adversos acceptables (73).

Teràpia amb toxina botulínica Hi ha dades limitades sobre l'eficàcia de la injecció intravesical de toxina botulínica (BT) en pacients amb PD. Kulaksizoglu et al. van implementar un assaig per avaluar l'eficàcia de la injecció intravesical de BT per als símptomes d'OAB en pacients amb PD. Setze pacients van ser seguits durant 12 mesos. Es va utilitzar una tècnica d'injecció intradetrusor amb una plantilla de 30-punts. Tots els pacients van rebre 500 unitats internacionals de toxina botulínica-A. El seguiment va ser a la setmana una i després cada 12 setmanes durant 12 mesos. La capacitat funcional mitjana inicial de la bufeta va ser de 198,6 +/- 33,7 ml.

En un seguiment de 3-mesos, la capacitat mitjana de la bufeta va augmentar fins a 319 +/- 41,1 ml. L'avaluació de la qualitat de vida del cuidador principal i dels pacients també va millorar estadísticament després de les injeccions. No es van observar efectes secundaris del sistema nerviós central (74). Voltor et al. va realitzar un estudi per provar els resultats de la injecció de toxina A intradetrusoronabotulínica (BoNT-A) en pacients amb PD. Tots els pacients amb PD que es van sotmetre a injeccions intradetrusores de BoNT-A per símptomes d'emmagatzematge entre 2010 i 2017 van ser inclosos en el seu estudi retrospectiu.

Es va utilitzar una dosi de 100 Udosi de BoNT-A per a la primera injecció en tots els pacients. Dels 24 pacients analitzats, 19 van reportar millores en els seus símptomes de VH 4 setmanes després de la primera injecció (79,2%) amb resolució completa de la incontinència urinària d'urgència en set pacients (29,1%; p).< 0.001). Three of the patients had to start clean intermittent catheterization (CIC) after the first injection (12.5%) (75). 

Alguns autors plantegen la hipòtesi que BoNTA podria adaptar-se millor a "OAB humit"/urgència motora (59). La BoNT-A intravesical podria no ser una bona indicació en pacients amb contractilitat alterada per hiperactivitat del detrusor (DHIC) i PVR alt (76). Es va esmentar a les directrius de la InternationalContinence Society (ICS) que la BTinjecció intravesical és un mètode prometedor per tractar la hiperactivitat del detrusor intractable en la MP.

A més, les directrius indiquen que és important diferenciar la MSA de la PD abans de completar les injeccions de botulínic. No obstant això, no hi havia cap recomanació per a les dosis, els factors de risc per a la dificultat de retenció o l'eficàcia a llarg termini disponibles (77).

Neuromodulació sacra

La neuromodulació sacra (SNM) és una teràpia eficaç que s'ha de considerar entre les opcions de tractament per als pacients amb PD amb símptomes de VH. Els paràmetres urodinàmics associats a l'obstrucció poden ser predictius del fracàs del SNM en pacients amb EP i poden ajudar a guiar la selecció del pacient(78). S'han realitzat pocs estudis per determinar els efectes de l'estimulació percutània del nervi tibial posterior (PTNS) sobre la DO neurogènica en pacients, especialment, amb PD.

Kabay et al. va realitzar un assaig per investigar l'efecte del tractament amb PTNS després de 12 setmanes sobre les troballes urodinàmiques i clíniques en pacients amb PD amb DO neurogènica. En l'estudi es van inscriure un total de 47 pacients amb PD amb DO neurogènica. Els seus resultats han demostrat que la PTNS millora els símptomes del tracte urinari inferior i els paràmetres urodinàmics en pacients amb MP (79). L'estimulació domiciliària del nervi tibial transcutània es pot utilitzar en la pràctica clínica com a recurs no farmacològic eficaç per a la reducció dels símptomes de la VH en dones amb EP (80).

Estimulació cerebral profunda

L'estimulació cerebral profunda (DBS) s'ha utilitzat com a tractament quirúrgic per als símptomes motors en la MP avançada. Es va realitzar una anàlisi post hoc exploratòria d'ítems específics de qüestionaris LUTS utilitzats en un ECA amb 128 pacients (estudi NSTAPS).

La incontinència urinària i la freqüència van millorar després de la DBS del globus pàllidus pars interna (GPi) i la DBS del nucli subtalàmic (STN) als 12 mesos postoperatoris, però això només va ser estadísticament significatiu per al grup STN DBS (P=0.004). Les millores després de la DBS estaven presents tant en homes (p =0,01) com en dones (p=0,05). La nictúria i la incontinència urinària no van millorar significativament després de cap tipus de DBS, independentment del sexe (81). La DBS s'associa a un augment de la capacitat i el volum de la bufeta que desencadenen la contracció de la bufeta i un augment del temps fins al primer desig d'originar.

Si bé el DBS sembla ser una teràpia prometedora per modular LUTS en pacients amb PD, la investigació actual es limita principalment a petites cohorts. Es necessiten assaigs clínics més grans per delimitar realment com afecta la DBS les alteracions urinàries (82).

Gestió dels símptomes miccionals en pacients amb EP

Ha existit preocupació pels riscos d'incontinència amb la resecció transuretral de la pròstata (TURP) en pacients amb EP amb BOO. Roth et al. va investigar el resultat dels pacients amb TURPin amb un diagnòstic neurològic segur de PD. Es van avaluar retrospectivament un total de 23 pacients amb EP sotmesos a RTUP amb obstrucció prostàtica benigna.

Es va concloure que la RTUP per a l'obstrucció prostàtica benigna en pacients amb EP pot tenir èxit fins a un 70% i el risc d'incontinència urinària de nou sembla mínim (83). Una de les majors àrees de preocupació per a molts pacients que consideren la RTUP és la possibilitat d'incontinència o incapacitat d'originar malgrat la intervenció quirúrgica. Tyson et al. van demostrar en el seu estudi que l'ús de l'stent uretral prostàtic temporal va proporcionar una bona prova provocativa que va permetre als pacients experimentar quin seria el seu estat de micció si es sotmetien a un tractament quirúrgic definitiu (84).

La doxazosina va donar lloc a la millora del LUTS i del cabal màxim i va ser ben tolerada en homes amb PD. La resposta al tractament depèn de la gravetat de la discapacitat neurològica (85). Recentment, s'ha demostrat que l'antagonista del receptor adrenèrgic a1 terazosina activa PGK1, un possible objectiu per als dèficits mitocondrials en PD relacionats amb la seva funció com a enzim inicial en la síntesi d'ATP durant la glucòlisi.

S'ha demostrat que la terazosina tenia efectes neuroprotectors en models de neurotoxines de degeneració nigrostriatal en invertebrats i rosegadors, inclòs després d'una administració retardada. A més, la terazosina va reduir els nivells d'a-sinucleïna en ratolins transgènics i neurones derivades de pacients amb mutació LRRK2 (44). Sasane et al va realitzar un estudi epidemiològic. per provar la taxa d'aparició de PD en 113.450 persones dels Estats Units amb 5 o més anys de seguiment.

Els pacients es van classificar com usuaris de tamsulosina (n=45, 380), usuaris de terazosina/alfuzosina/doxazosina (n =22, 690) o controls coincidents per edat, sexe i puntuació de l'índex de comorbiditat de Charlson (n {{{ 4}},380). Els usuaris de terazosina/alfuzosina/doxazosina no difereixen en el risc de MP dels controls coincidents (P=0.29), sinó que la tamsulosina pot potenciar d'alguna manera la progressió de la MP (86).

En cas de PVR significativa i simptomàtica, és necessari un tractament específic per buidar la bufeta. La teràpia estàndard d'or en pacients amb PD amb bufeta neurogènica encara són els cateterismes autointermitents (87).

Maneig de la nictúria en la PD

La gestió de la nictúria en pacients amb PD requereix gestionar la capacitat funcional de la bufeta i la poliúria nocturna. L'ús d'antimuscarínics, injecció de detrusor de BT, neuromodulació i CIC podria ser útil per gestionar la capacitat de la bufeta reduïda. La desmopressina i els diürètics de la tarda podrien ajudar en el maneig de la poliúria nocturna (60).

Gestió de la incontinència en la PD

En una revisió sistèmica de 3 estudis amb una mida de mostra total de n=1077, el 25 per cent de les dones amb EP pateixen incontinència d'urgència en comparació amb el set per cent de les dones sense malaltia de Parkinson (p < 0.{{7). }}1). Els homes amb PD es van veure afectats amb una taxa del 28% en comparació amb el 6% dels homes sense malaltia de Parkinson (p <0,01).

Amb exercicis musculars del sòl pèlvic i mesures d'acompanyament, així com amb injeccions de toxina botulínica A, sembla ser possible una reducció de la incontinència urinària (88). La implantació d'esfínter urinària artificial mostra taxes de continència significativament pitjors per als pacients amb EP, tot i que es considera un procediment segur (88). 89).

Gestió de la disfunció sexual en pacients amb EP

Els trastorns del control d'impulsos (TCI) afecten fins a un 40% dels pacients amb MP que utilitzen agonistes de la dopamina i al voltant del 15% dels pacients amb MP en general. El pilar de la gestió mèdica de l'ICD és reduir o suspendre els dopamineagonistes.

Es va trobar que la teràpia cognitivo-conductual era útil per al tractament de l'ICD en pacients amb PD (90). Es pot considerar que el citrat de sildenafil tracta la DE en pacients amb PD, tal com es va concloure en diversos estudis.

El benefici de l'apomorfina sobre la funció sexual en alguns pacients suggereix un possible paper en el tractament de la impotència en la MP, però el seu paper no està validat. Una dosi diària de gel transdèrmaltestosterona va millorar els símptomes de deficiència de testosterona en homes amb PD (91). El pergolide va millorar substancialment la funció sexual en pacients masculins més joves que encara estaven interessats en les activitats sexuals (92).

CONCLUSIONS

Els símptomes urinaris i les disfuncions sexuals són comuns en pacients amb EP, que es produeixen en qualsevol etapa de la malaltia. Els pacients amb PD experimenten dificultats tant d'emmagatzematge com d'evacuació.

Els símptomes d'emmagatzematge, concretament l'OAB, són molt comuns en aquests pacients. Els anticolinèrgics i el mirabegron segueixen sent opcions de tractament potencials. DBS, les injeccions de toxina intradetrusorbotulínica es poden utilitzar per tractar els símptomes d'OAB intractables a la MP.

La TURP es podria realitzar de manera segura en pacients amb PD amb HBP si s'exclou l'MSA. Altres teràpies de suport no farmacològiques, com ara la teràpia conductual, s'utilitzen en pacients amb PD precoç i avançat. Els inhibidors de la fosfodiesterasa-5 són essencials per tractar la disfunció sexual. El tractament de totes les disfuncions urològiques en la MP és òptim amb un tractament multidisciplinari

REFERÈNCIES

1. Balestrino R, Schapira AHV. Malaltia de Parkinson. Eur J Neurol.2020; 27:27-42.

2. Lew M. Visió general de la malaltia de Parkinson. Farmacoteràpia. 2007;27:155S-160S.

3. Béné R, Antic S, Budisic M, et al. malaltia de Parkinson. Acta ClinCroat. 2009; 48:377-80.

4. Balestrino R, Schapira AHV. Malaltia de Parkinson. Eur J Neurol.2020; 27:27-42.

5. Sveinbjornsdottir S. Els símptomes clínics de la malaltia de Parkinson.J Neurochem. 2016; 139 (Suppl 1):318-324.

6. Armstrong MJ, Okun MS. Diagnòstic i tractament de la malaltia de Parkinson: una revisió. JAMA. 2020; 323:548-560.

7. Baumann CR. Epidemiologia, diagnòstic i diagnòstic diferencial del tremolor de la malaltia de Parkinson. Trastorn relacionat amb Parkinsonisme. 2012; 18(Suppl 1): S90-2.

8. Schrag A, Jahanshahi M, Quinn N. Com afecta la malaltia de Parkinson a la qualitat de vida? Una comparació amb la qualitat de vida de la població general. Mov Disorder. 2000; 15:1112-8.

9. DeMaagd G, Philip A. La malaltia de Parkinson i la seva gestió: part 1: entitat de la malaltia, factors de risc, fisiopatologia, presentació clínica i diagnòstic. P T. 2015; 40:504-32.

For more information:1950477648nn@gmail.com