Avenços en el diagnòstic i tractament del restrenyiment crònic primariⅡ

3. Fisiopatologia del restrenyiment crònic primari

El restrenyiment crònic primari sovint s'associa amb moviments intestinals alterats o disfunció de la contracció coordinada dels músculs del sòl pèlvic durant la defecació. Els trastorns de la motilitat intestinal es poden dividir en dues categories: NTC i STC segons la taxa d'excreció del marcador 72-h a l'experiment de trànsit colònic.

Feu clic per alleujar el restrenyiment

1. NTC: In the colonic transport experiment, the 72 h marker excretion rate of NTC was >80% [6]. Tot i que la NTC és el subtipus més freqüent en el restrenyiment crònic primari, la seva fisiopatologia encara no està clara. La dismotilitat del còlon es produeix no només en STC sinó també en NTC. Per tant, la relació entre la motilitat del còlon i el trànsit del còlon no està clara. Com altres malalties gastrointestinals funcionals, l'etiologia del NTC també es pot veure afectada per la dieta, l'estil de vida, els factors de comportament i psicològics, etc.

2. Trastorn del buidatge rectal: generalment per factors anatòmics (com ara rectocele, estenosi anal, prolapse rectal) o disfunció anorectal. La disinergia de defecació és el tipus més comú de trastorn del buidatge rectal. La majoria dels pacients no poden coordinar els músculs abdominals, rectals, anals i del sòl pèlvic quan intenten defecar. Aquesta descoordinació es manifesta com una contracció paradoxal de l'anus, una relaxació anal insuficient o una alteració de la propulsió rectal o abdominal. La disinergia de defecació és un trastorn del comportament intestinal adquirit. En dos terços dels pacients adults, és causada per hàbits de bany incorrectes, defecació dolorosa, lesions a l'esquena o disfunció de l'eix cervell-intestí [7]. En pacients amb disinergia de defecació, els potencials neuronals evocats per l'anorectal aferent es van deteriorar i es van millorar després de la teràpia de biofeedback, cosa que suggereix que el deteriorament de l'eix cervell-intestí pot ser un mecanisme clau.

3. STC: STC pot ser degut a una transmissió retardada de la femta a causa d'una miopatia subjacent (disfunció del múscul llis colònic) o neuropatia. A mesura que avança el curs de la malaltia, solen aparèixer símptomes més greus, especialment en pacients femenines. S'han utilitzat diversos descobriments fisiològics i histoquímics per explicar el trànsit colònic lent, com ara disminució dels efectes colinèrgics, efectes adrenèrgics millorats, disminució dels reflexos gastroentèrics, disinergia de la motilitat rectosigmoide, ganglis del plexe mientèric i interstició de Cajal. neurotransmissors, com la substància P, el polipèptid pancreàtic, el pèptid YY, el neuropèptid Y, la colecistoquinina, el pèptid intestinal vasoactiu, l'òxid nítric i les hormones esteroides ovàriques i suprarenals. Els estudis han demostrat que el buidatge retardat i el temps de trànsit prolongat en pacients amb STC es produeixen al còlon ascendent i al còlon transvers (normalment al còlon proximal) [8]. L'examen patològic del còlon resecat en pacients amb STC greu va mostrar que el nervi propi del còlon i les cèl·lules intersticials de Cajal es reduïen significativament [9]. Tot i que la majoria dels casos de STC són idiopàtics, la lesió del plexe pèlvic causada després de la histerectomia o el part també pot ser un factor predisposant per a la STC [10].

4. Diagnòstic

The symptoms of chronic constipation are usually non-specific, such as hard stools, incomplete defecation, anorectal blockage, etc. According to the latest diagnostic criteria of Rome IV, the diagnosis of chronic constipation needs to follow the following 5 steps: ① clinical history; ② physical examination; ③ as few laboratory tests as possible; ④ colonoscopy or other examinations; pathophysiological mechanism. Clinicians should first rule out organic diseases that can cause constipation, such as colorectal cancer, which are usually accompanied by some specific alarm signs, including blood in the stool, unexplained weight loss (>10% en 3 mesos), febre, antecedents familiars de càncer colorectal o nous símptomes després dels 50 anys, etc.

(1) Història clínica i exploració física

El restrenyiment pot ser secundari a una varietat de malalties o medicaments, per la qual cosa és fonamental identificar la causa del restrenyiment. Una història clínica detallada ha d'incloure la durada dels símptomes, la freqüència dels moviments intestinals, els símptomes associats com ara dolor abdominal, inflor i alleujament després de la defecació. A més, també ha d'incloure la quantitat, la forma, el gruix i l'esforç de defecació. La història de la medicació, la història de la cirurgia, la història de la malaltia, la història del tabaquisme i la història de l'abús de drogues també estan estretament relacionades amb l'aparició de restrenyiment i també s'han d'incloure a la història clínica.

L'exploració rectal digital és important en l'avaluació de pacients amb restrenyiment, per descartar una massa rectal o una altra causa mecànica d'obstrucció (per exemple, estenosi anal, prolapse rectal, invaginació intestinal), per observar el perineu en repòs i durant la defecació forçada, avaluar la defecació. La funció també es pot utilitzar en el diagnòstic de la disfunció del sòl pèlvic. Els estudis han demostrat que la sensibilitat de l'examen rectal digital per diagnosticar la disfunció del sòl pèlvic és del 75,9% i l'especificitat és del 87,0% [11].

(2) Examen de laboratori

Abans de diagnosticar el subtipus de restrenyiment, cal fer proves de funció tiroïdal o de calci en sang basades en la història clínica i l'exploració física per excloure el restrenyiment secundari causat per altres malalties. S'ha de realitzar una colonoscòpia de cribratge a tots els pacients amb signes d'alarma o edat > 50 anys Comprovar per descartar lesions obstructives colòniques o lesions inflamatòries. Els estudis d'imatge com la defecografia rectal de bari i la ressonància magnètica també són útils per diagnosticar la disfunció anorectal (trastorn de la defecació coordinada) i les anomalies anatòmiques.

(3) Prova de funció anorectal

Hi ha una superposició considerable en els símptomes expressats entre els diferents subtipus de restrenyiment. En la pràctica clínica, la determinació del fenotip clínic no és essencial, però els pacients que no responen a una teràpia empírica raonable (per exemple, suplements de fibra, laxants osmòtics) s'han de sotmetre a una avaluació diagnòstica per identificar subtipus de restrenyiment. La identificació de subtipus podria obrir el camí per al tractament i el pronòstic, especialment en els casos en què la teràpia de primera línia falla.

1. Prova d'expulsió de globus: la prova d'expulsió de globus és senzilla i fiable, i es pot utilitzar per al diagnòstic de trastorns del buidatge rectal [12]. Al mateix temps, aquest mètode té certes limitacions, com ara no distingir entre causes funcionals i anatòmiques de deteriorament del buidatge rectal, resultats anormals que requereixen proves addicionals; i els resultats normals no exclouen completament els trastorns de coordinació de la contracció muscular del sòl pèlvic.

2. Manometria del còlon/anorectal: la manometria anorectal convencional i la manometria anorectal d'alta resolució són mètodes fisiològics per avaluar el to de l'esfínter anal en repòs i contret, el reflex recto-anal, la sensació rectal i els canvis de pressió durant la defecació. Proves per ajudar a identificar la disfunció rectal i del sòl pèlvic o llindars sensorials rectals anormals. El gradient de pressió anorectal es pot utilitzar com a indicador útil per diagnosticar la disinergia de defecació, però hi ha una gran superposició en tots els paràmetres de la manometria anorectal entre pacients amb restrenyiment i voluntaris sans, de manera que el valor diagnòstic global de la tècnica en si és limitat [13], i s'ha de combinar amb indicadors clínics (historial mèdic, exploració física). La manometria del còlon pot mesurar els canvis en la pressió del còlon en estat de repòs i després de l'estimulació per aliments i fàrmacs. Els pacients amb restrenyiment de trànsit lent que no responen bé a la teràpia farmacològica es poden considerar per a la manometria del còlon. Tanmateix, a causa de la dificultat d'implementar aquest mètode i de les diferències en les manifestacions intestinals, actualment no hi ha un estàndard exacte, i només s'utilitza com a eina d'investigació en lloc d'un ítem d'examen clínic.

3. Prova de trànsit de còlon: la prova de trànsit de còlon es pot detectar de moltes maneres, i el mètode més utilitzat en la pràctica clínica és la detecció de marcadors radioopacs. La prova mesura tot el temps de trànsit intestinal, no només el temps de trànsit colònic, encara que aquest últim representa la proporció més gran del temps de trànsit intestinal total. El mètode més senzill i utilitzat en la pràctica clínica és el mètode Hinton: el pacient pren 1 càpsula que conté 20-24 marcadors radioopacs el mateix dia, i després pren 1 pel·lícula de raigs X abdominal el 5è dia. Si es manté més del 20% del marcador, es pot diagnosticar com a trànsit colònic lent; si el marcador residual es concentra al recte, es pot diagnosticar com a obstrucció de la sortida de restrenyiment. La simplicitat relativa, el baix cost i l'amplia disponibilitat són les característiques més acceptables de la detecció de marcadors radioopacs, però condueixen a més exposició a la radiació i visites hospitalàries addicionals.

La gammagrafia també es pot utilitzar per mesurar el temps de trànsit del còlon. Aquest mètode requereix l'administració oral d'isòtops radioactius amb semivida més llarga com 111In o 99Tc, i la imatge de nuclids es realitza segons el temps, per calcular el temps de pas per un determinat segment intestinal. Tot i que aquest mètode pot detectar el temps de trànsit de cada segment del còlon, és car i difícil de popularitzar en aquesta etapa.

Un altre mètode per detectar el temps de trànsit intestinal és la prova de càpsula de moviment sense fil, que pot mesurar el pH, la pressió i la temperatura de tot el tracte gastrointestinal mitjançant una càpsula sense fil per avaluar la funció del trànsit intestinal. La càpsula també va poder detectar la magnitud de la contracció al llarg del tracte GI, però no la direcció de la seva propagació. Actualment, aquest mètode ha estat recomanat per la neurologia i la motilitat gastrointestinal nord-americana i europea per a la detecció de la funció de trànsit del còlon [14].

Herbes medicinals naturals per alleujar el restrenyiment-Cistanche

Cistanche és un gènere de plantes paràsites que pertany a la família de les Orobanchaceae. Aquestes plantes són conegudes per les seves propietats medicinals i s'han utilitzat en la medicina tradicional xinesa (MTC) durant segles. Les espècies de Cistanche es troben predominantment a les regions àrides i desèrtiques de la Xina, Mongòlia i altres parts de l'Àsia Central. Les plantes de Cistanche es caracteritzen per les seves tiges carnoses i groguenques i són molt apreciades pels seus possibles beneficis per a la salut. En TCM, es creu que Cistanche té propietats tòniques i s'utilitza habitualment per nodrir el ronyó, millorar la vitalitat i donar suport a la funció sexual. També s'utilitza per abordar problemes relacionats amb l'envelliment, la fatiga i el benestar general. Tot i que Cistanche té una llarga història d'ús en medicina tradicional, la investigació científica sobre la seva eficàcia i seguretat és contínua i limitada. Tanmateix, se sap que conté diversos compostos bioactius com ara glicòsids feniletanoides, iridoides, lignans i polisacàrids, que poden contribuir als seus efectes medicinals.

Wecistanche'scistanche en pols, pastilles de cistanche, càpsules de cistanche, i altres productes es desenvolupen utilitzantdesertcistanchecom a matèries primeres, totes les quals tenen un bon efecte per alleujar el restrenyiment. El mecanisme específic és el següent: Es creu que Cistanche té beneficis potencials per alleujar el restrenyiment en funció del seu ús tradicional i de determinats compostos que conté. Tot i que la investigació científica específicament sobre l'efecte de Cistanche sobre el restrenyiment és limitada, es creu que té múltiples mecanismes que poden contribuir al seu potencial per alleujar el restrenyiment. Efecte laxant:Cistanches'ha utilitzat durant molt de temps a la medicina tradicional xinesa com a remei per al restrenyiment. Es creu que té un efecte laxant lleu, que pot ajudar a promoure els moviments intestinals i induir el restrenyiment. Aquest efecte es pot atribuir a diversos compostos que es troben a Cistanche, com ara glicòsids feniletanoides i polisacàrids. Humitejar els intestins: segons l'ús tradicional, es considera que Cistanche té propietats hidratants, dirigides específicament als intestins. Afavorint la hidratació i la lubricació dels intestins, pot ajudar a suavitzar les eines i facilitar el pas, alleujant així el restrenyiment. Efecte antiinflamatori: el restrenyiment de vegades es pot associar amb una inflamació del tracte digestiu. Cistanche conté determinats compostos, inclosos els glicòsids feniletanoides i els lignans, que es creu que tenen propietats antiinflamatòries. En reduir la inflamació als intestins, pot ajudar a millorar la regularitat del moviment intestinal i alleujar el restrenyiment.