Malaltia renal durant l'embaràs

Contacte: emily.li@wecistanche.com

Natasha Asselin

Resum

Renalsmalaltiaafecta aproximadament el 3% de les dones embarassades als països d'ingressos alts. La malaltia renal s'associa amb un augment dels riscos durant l'embaràs, inclosa la preeclàmpsia, la restricció del creixement fetal i la pèrdua de la funció renal materna. La planificació prèvia a l'embaràs és essencial tant per optimitzar la gestió materna com per assegurar-se que la dona conegui correctament els riscos. Combinar una bona atenció preembaràs amb una gestió multidisciplinària en un centre adequat ajudarà a minimitzar els riscos tant per a la mare com per al nadó.

Paraules clau:crònicaronyómalaltia; embaràs;renalmalaltia

Feu clic per obtenir més informació sobre Cistanche per al ronyó

Introducció

La insuficiència renal durant l'embaràs pot ser deguda a una malaltia renal primària o secundària a una sèrie de condicions mèdiques. Les afeccions renals més freqüents durant l'embaràs inclouen les infeccions del tracte urinari recurrents i la nefropatia de reflux, la nefropatia IgA, la nefritis lúpica, la nefropatia diabètica i la malaltia renal hipertensiva. Quan es tracta de dones amb malaltia renal durant l'embaràs, hi ha una sèrie de temes comuns que s'han d'abordar, així com la gestió específica de la malaltia subjacent.

CrònicaronyómalaltiaEls estadis 1 i 2 (ERC) són relativament freqüents, ja que es produeixen en aproximadament el 3% de les dones en edat fèrtil, mentre que els estadis 3e5 de la ERC afecten aproximadament el 0,5% . És probable que totes les dones amb malaltia renal es classifiquen com a alt risc de resultats adversos de l'embaràs, però, a les que tenen una malaltia lleu, normalment es pot assegurar que tindran un embaràs sense complicacions amb poc o cap impacte a llarg termini.ronyó funció. En canvi, per a aquelles dones que comencen l'embaràs amb una insuficiència renal més important, l'embaràs pot accelerar un descens irreversible deronyófunciói s'associa amb un risc significatiu de resultats adversos durant l'embaràs.

Les complicacions potencials de la malaltia renal durant l'embaràs inclouen un major risc d'avortament involuntari, malaltia hipertensiva, preeclampsia, restricció del creixement, part prematur, tromboembòlia venosa i mort perinatal. La magnitud del risc depèn del procés de malaltia preexistent, dels sistemes d'òrgans implicats i del grau de deteriorament renal. Per a la mare, l'impacte de l'embaràs sobre la malaltia renal és un risc de deteriorament permanent de la funció renal que pot conduir a una insuficiència renal en fase terminal més primerenca.

Els resultats de l'embaràs per a dones amb malaltia renal preexistent dependran molt de la causa de la insuficiència renal, el grau i qualsevol complicació específica de l'embaràs addicional, com ara la preeclàmpsia, que sovint complica l'embaràs en dones amb malaltia renal. La creatinina abans de l'embaràs és un marcador útil per predir els resultats, així com la pressió arterial i la proteïna urinària abans de l'embaràs. Dones amb només un deteriorament lleu (creatinina<125) can="" usually="" be="" reassured="" that="" pregnancy="" outcomes="" are="" good,="" and="" unlikely="" to="" lead="" to="" any="" permanent="" deterioration="" in="">ronyófunció, whilst for that with severe impairment (Creatinine >180) o en diàlisi, les taxes de part prematur, restricció del creixement i preeclampsia són importants. Per a les dones amb insuficiència severa, el 50% perdrà més del 25% de la seva funció renal existent. A més, les dones que comencen l'embaràs amb hipertensió i/o proteinúria també tenen un risc independentment més gran de deteriorament de la funció renal durant l'embaràs, que pot ser permanent.

Aquests riscos posen de manifest la necessitat d'un pla d'atenció individualitzat per a cada dona, que hauria de començar abans de l'embaràs. L'assessorament previ a l'embaràs per part d'un obstetra o metge especialitzat és vital per garantir que les dones rebin una educació adequada i puguin prendre una decisió informada sobre si s'embarquen en un assessorament personal. Durant l'embaràs, l'atenció prestada a aquestes dones hauria d'involucrar després un ampli equip multidisciplinari amb coneixements especialitzats en el maneig de dones embarassades amb malaltia renal.

En aquest article, parlarem dels canvis normals del ronyó durant l'embaràs, els principis de la cura preconcepcional i la gestió de l'embaràs, abans de passar a parlar de 2 casos d'exemple complexos amb punts d'aprenentatge de cadascun.

Canvis fisiològics renals normals durant l'embaràs

Els ronyons experimenten canvis fisiològics significatius durant l'embaràs i són una part crucial per coordinar els canvis hemodinàmics sistèmics que es produeixen en la dona embarassada. Els ronyons reben un augment del 70% del flux sanguini durant l'embaràs i anatòmicament hi ha un augment global de la mida dels ronyons fins a 1 cm en el 80% de les dones. Això es deu a la hidronefrosi fisiològica, l'augment del flux sanguini renal i la retenció de líquids. La compressió mecànica dels urèters per la posició gràvida de l'úter a la pelvis és la principal causa de la hidronefrosi, així com un possible efecte de la progesterona per reduir el to dels urèters. La hidronefrosi és més pronunciada al costat dret en el 90% dels casos a causa del fet que l'urèter dret travessa els vasos ilíacs i ovàrics en un angle agut abans d'entrar a la pelvis. La hidronefrosi i la dilatació del sistema de recollida condueixen a un volum important d'orina estàtica, que contribueix a una taxa de conversió un 40 per cent més alta de bacteriúria asimptomàtica a pielonefritis durant l'embaràs.

La taxa de filtració glomerular augmenta un 50 per cent durant l'embaràs, amb una caiguda posterior de la creatinina, la urea i l'àcid úric. Hi ha un augment de la mida dels porus de la membrana basal, permetent un major grau de proteinúria que en l'estat no embarassada.

Pel que fa a la funció endocrina, la producció de renina, vitamina D i eritropoietina augmenten per satisfer les creixents demandes de l'embaràs. Hi ha una regulació positiva del sistema renina-angiotensina-aldosterona que condueix a la retenció de sodi i aigua i l'expansió del plasma, però una insensibilitat sistèmica a l'angiotensina 2 significa que la resistència vascular sistèmica es redueix i la pressió arterial es manté baixa.

Crònicaronyómalaltiaafecta totes aquestes adaptacions fisiològiques de l'embaràs normal. Per exemple, les dones amb ERC poden no ser capaços d'augmentar la seva funció endocrina prou per satisfer l'augment de les demandes de l'embaràs i arribar a ser significativament anèmiques, la qual cosa requereix eritropoietina i vitamina D addicionals. La proteinúria intensa i els nivells d'albúmina baixos posteriors també augmentaran el risc de tromboembòlia.

Assessorament/avaluació de riscos abans de l'embaràs

L'assessorament previ a l'embaràs hauria de tenir com a objectiu donar a cada dona una imatge clara de quin serà el resultat individual probable de l'embaràs, tant per a ella com per al seu nadó. Això inclourà quin efecte pot tenir l'embaràs sobre la funció renal i, per contra, quin efecte pot tenir la malaltia renal sobre l'embaràs. Alguns riscos són comuns a la majoria de les afeccions renals, però el risc absolut de cadascuna variarà. Aquests riscos inclouen la preeclampsia, el part prematur, la restricció del creixement fetal, l'ingrés a la NICU i l'empitjorament de la funció renal. Mitjançant l'optimització de la condició mèdica subjacent, la recopilació de la informació adequada, la investigació de l'estat actual de la malaltia i l'ajustament del tractament abans de l'embaràs, pretenem aconseguir el millor resultat, inclòs el retard de l'embaràs si escau. Quan una dona té una causa genètica de la seva malaltia renal, s'ha de derivar a assessorament genètic per considerar els riscos de l'herència i les seves opcions.

Mentre s'espera l'assessorament previ a l'embaràs i l'optimització de l'atenció, és molt important assegurar-se que la dona està utilitzant un mètode anticonceptiu adequat. Moltes dones amb insuficiència renal avançada poden tenir amenorrea i tenir la falsa impressió que no poden quedar embarassades. Els mètodes de barrera, els anticonceptius que contenen progesterona i els dispositius intrauterins són segurs per a les persones amb malaltia renal, amb l'excepció de Depo-Provera que, si s'utilitza a llarg termini, augmentarà el risc d'osteoporosi en persones amb ERC severa o en diàlisi. Per a les dones on l'embaràs suposaria un risc significatiu per a la seva salut, els anticonceptius reversibles d'acció prolongada són els més adequats per oferir una forma d'anticoncepció altament fiable i eficaç.

Una història i un examen detallats, així com les investigacions de referència, ajudaran a identificar riscos específics. Això hauria d'incloure la mesura de la pressió arterial, la bioquímica sèrica per a la urea, els electròlits i la creatinina, el recompte sanguini complet, la tira reactiva d'orina i la quantificació de la proteinúria. Pot ser necessària la imatge del tracte renal i en dones amb antecedents d'hipertensió, un ECG i un ecocardiograma poden ser útils.

Els medicaments de la dona s'han de revisar per comprovar si són adequats durant l'embaràs. Els medicaments teratogènics s'han de suspendre i substituir per una alternativa adequada. S'ha de començar diàriament àcid fòlic (5 mg) per reduir el risc de defectes del tub neural. Els medicaments més comuns que es troben en dones amb malaltia renal inclouen antihipertensius, immunosupressors i agents biològics.
Els antihipertensius més comuns que s'utilitzen en dones amb malaltia renal són els inhibidors de l'ECA (IECA) i els bloquejadors del receptor de l'angiotensina 2 (ARA), tots dos contraindicats durant l'embaràs específicament en el segon i tercer trimestre quan s'han associat a una disfunció renal, oligohidramnios, i anúria neonatal. Les preocupacions prèvies sobre el possible augment del risc de malformacions congènites amb ACEi i ARB no s'han replicat en estudis posteriors. Per tant, és important considerar individualment si s'han d'aturar aquests medicaments abans de l'embaràs o quan l'embaràs està desconfirmat, ja que el primer pot significar un període prolongat sense la protecció renal que proporcionen aquests fàrmacs. Els betabloquejants (normalment labetalol), els bloquejadors de canals de calci o la metil Dopa es poden utilitzar com a alternatives i és important que la pressió arterial estigui ben controlada abans d'iniciar l'embaràs.

S'utilitzen una varietat de medicaments immunosupressors en dones amb malaltia renal i molts són segurs durant l'embaràs, inclosos els glucocorticoides, els inhibidors de la calcineurina (ciclosporina i tacrolimus), l'azatioprina i la hidroxicloroquina. El micofenolat de mofetil, el metotrexat i la ciclofosfamida són teratogènics i s'han d'aturar abans de la concepció. Un nombre menor de dones prendrà agents biològics, la majoria dels quals no s'ha demostrat que siguin teratogènics. S'han plantejat algunes preocupacions sobre el risc d'immunosupressió neonatal. Sovint es suggereix que s'haurien d'aturar al final del segon trimestre per obtenir un benefici neonatal, però, aquesta és una decisió de risc/benefici que s'ha de prendre conjuntament amb la dona i el seu equip de tractament principal.

Principis de gestió de l'embaràs

Totes les dones amb preexistentsrenalmalaltiahauria de tenir accés a un MDT durant l'embaràs i el període postpart. Els membres de l'equip variaran en funció de la complexitat de la malaltia, però és probable que incloguin un obstetra amb interès en la medicina materna, un metge renal o obstètric si està disponible i un anestesista.

Atenció prenatal

La majoria de les dones amb malaltia renal poden ser ateses als seus hospitals locals amb atenció prenatal dirigida per un consultor. Amb l'arribada de les xarxes de medicina materna, s'estan elaborant directrius que suggereixen quines dones són adequades per al part local i quines probablement necessiten una atenció més especialitzada.1 És molt important que les dones ambrenalmalaltiano us perdeu sense voler totes les cures prenatals rutinàries, incloses les deteccions del primer trimestre i les exploracions rutinàries i les visites de llevadores.

S'ha de dur a terme una reavaluació dels riscos per a la dona individual i un pla per a qualsevol atenció addicional necessària durant l'embaràs en una cita prenatal inicial dirigida per un consultor. Els pacients renals tenen un risc més elevat de patir hipertensió durant l'embaràs i, per tant, se'ls recomana prendre 150 mg d'aspirina a la nit a partir de les 12 setmanes de gestació, d'acord amb els resultats de l'assaig Aspire.2 Els inhibidors de la prednisolona i la calcineurina augmentaran el risc de diabetis gestacional. i s'ha de considerar una prova de tolerància oral a la glucosa. El cribratge Doppler de l'artèria uterina s'hauria d'oferir amb exploracions de creixement addicionals al tercer trimestre. La proteinúria de rang nefròtic és un factor de risc de tromboembòlia i s'hauria d'iniciar l'heparina de baix pes molecular, encara que les dones amb insuficiència renal significativa poden necessitar una dosi reduïda. S'ha de fer un pla de control i tractament de la pressió arterial, amb l'objectiu de mantenir la PA a 135/85 mmHg o menys.

A totes les dones amb malaltia renal s'hauria de mesurar la creatinina sèrica inicial (eGFR no està validada per al seu ús durant l'embaràs) i després repetir-la a intervals durant l'embaràs per controlar els canvis en la funció renal. Les dones amb proteinúria preexistent haurien de quantificar-ho mitjançant una ració de creatinina de proteïna urinària o una proporció de creatinina d'albúmina. Pot ser útil utilitzar la mateixa prova aplicada fora de l'embaràs per controlar els canvis en la proteinúria. Algunes dones amb malaltia renal poden tenir un risc més elevat d'infecció d'orina i hauria d'haver un llindar baix per a la investigació i el tractament d'una possible infecció.

Pot ser que calgui un seguiment addicional per a certes dones. Les que prenen inhibidors de la calcineurina haurien de controlar els seus nivells durant l'embaràs, ja que la farmacodinàmica es veu alterada pels canvis fisiològics de l'embaràs. Les dones amb anticossos anti-Ro/La necessitaran auscultar el cor fetal regularment entre les 18 i les 31 setmanes per detectar el bloqueig cardíac fetal. Les dones amb funció renal deficient poden tenir anèmia i necessiten eritropoietina, que és segura durant l'embaràs.

És important fer un seguiment regular, especialment durant el tercer trimestre, per detectar qualsevol complicació en desenvolupament. La preeclampsia pot ser difícil de detectar en dones amb hipertensió i proteinúria existents. L'ús de les proves basades en el factor de creixement placentari (PGF) pot ajudar a diferenciar entre l'empitjorament de la malaltia renal i la preeclampsia.

Atenció intrapart

El moment i el mode de lliurament solen estar determinats per indicacions obstètriques. Durant l'embaràs normal, el nivell de creatinina disminuirà fins a un nadir en el segon trimestre i després augmentarà de nou al nivell anterior a l'embaràs i el mateix passa amb moltes dones amb malaltia renal. Un nivell de creatinina per sobre de les lectures prèvies a l'embaràs s'ha de considerar anormal i es va tenir en compte els riscos i els beneficis de continuar l'embaràs a mesura que la pacient s'acosta al terme. El part vaginal normal serà adequat per a la majoria de pacients renals. Si es requereix una cesària en dones amb un únic trasplantament de ronyó o de ronyó/pàncrees, hauria d'estar present un cirurgià sènior i, si és possible, un uròleg o un cirurgià de trasplantament. S'ha de tenir especial cura per evitar els fàrmacs nefrotòxics, registrar l'equilibri de líquids i controlar la pressió arterial. En general, es recomana un seguiment fetal continu a causa de la taxa més alta de morbiditat perinatal. L'analgèsia/anestèsia regional rarament està contraindicada, tret que la mare hagi rebut una dosi recent d'heparina de baix pes molecular. El tractament ràpid de l'HPP amb reemplaçament de líquids és important per evitar un atac secundari als ronyons.

Atenció postnatal

Totes les dones haurien de tenir un pla de seguiment clar i una revisió de la medicació abans de l'alta. Els fàrmacs que són segurs durant l'embaràs també ho són per a la lactància materna, com ho són els IECA (Enalapril i captopril) que es poden reintroduir en el període postnatal. Les dones que prenen inhibidors de la calcineurina haurien de canviar la seva dosi a les dosis prèvies a l'embaràs. Els fàrmacs antiinflamatoris no esteroides s'associen a una disminució de la funció renal i, tot i que les dades sobre el risc són mixtes, s'han d'evitar sempre que sigui possible en dones amb insuficiència renal. S'ha de parlar d'anticoncepció i s'han d'aconsellar els anticonceptius basats en progesterona.

Estudis de casos

Cas 1

C1 era una noia de 31-anys en el seu segon embaràs que va ser reservada inicialment al seu hospital local. Havia presentat en el seu primer embaràs una funció renal deteriorada que va provocar una inducció primerenca del part a les 36 setmanes. Després del naixement, havia rebutjat la biòpsia renal i després havia perdut el seguiment. També se sabia que la seva germana i la seva cosina tenien malaltia renal, tot i que no coneixia cap diagnòstic específic. S'havia mantingut bé entre embarassos, sense símptomes de sobrecàrrega de líquids. El seu FGe al final de l'embaràs anterior era de 35. També li havien diagnosticat la síndrome antifosfolípids.

Va ser derivada al centre terciari regional i atesa a la clínica conjunta renal/obstètrica a les 20 setmanes de gestació. A la derivació, la seva creatinina era de 306, amb un EGFR de 15, Hb 84, ACR 294 i estava sent tractada amb aspirina 75 mg i una dosi profilàctica d'heparina de baix pes molecular (HBPM). La seva PA era de 124/78 mmHg i ja havia rebut una transfusió de sang a les 18 setmanes per anèmia. Un USS dels seus ronyons fet al començament de l'embaràs mostrava ronyons bilaterals petits.
La pacient va ser vista amb la seva parella i se li va avisar que es tractava d'un embaràs de molt risc; amb un risc significatiu de mal resultat tant per a ella com per al nadó. Com que la seva funció renal ja era deficient, era probable que es deteriorés encara més amb la progressió cap a la insuficiència renal terminal i la necessitat de diàlisi. També se li va informar que qualsevol dany als seus ronyons probablement seria irreversible. El nadó també tenia un alt risc de part extremadament prematur amb la morbiditat i mortalitat resultants, ja sigui a causa de complicacions maternes com la preeclampsia o la restricció del creixement fetal. L'opció de la interrupció de l'embaràs es va discutir amb la parella però es va rebutjar.
Es va fer un pla per tractar la seva anèmia amb infusió IV de ferro i injeccions d'eritropoietina. Es va iniciar la suplementació de vitamina D de 20.000 UI setmanals. Es va acordar un seguiment setmanal de la pressió arterial i la funció renal a la clínica prenatal, dopplers de l'artèria uterina i vigilància del creixement fetal amb ultrasons a partir de les 24 setmanes. A la pacient li costava viatjar al centre terciari, per la qual cosa es feien cites setmanals a la seva unitat local amb una estreta relació amb l'equip de MDT del centre terciari.

A les 23 setmanes, la seva creatinina havia augmentat fins a 423 i va ser ingressada al nostre hospital terciari per a una entrada intensiva de MDT. Les opcions que es van discutir amb ella van ser;

1. iniciar l'hemodiàlisi i continuar l'embaràs

2. optar per la interrupció de l'embaràs ara, o

3. Parir molt prematurament ara.

La pacient tenia moltes ganes de continuar amb l'embaràs i es va prendre la decisió amb la pacient, el metge renal i l'obstetra d'iniciar la diàlisi per optimitzar el resultat de l'embaràs, va començar la diàlisi 6 vegades per setmana. Això es va iniciar inicialment al centre terciari on va romandre internada ja que no li era possible viatjar diàriament des de casa seva. Es va continuar amb l'eritropoietina i el ferro intravenós i va ser dialitzada a través d'una línia jugular interna tunelitzada durant la resta del seu embaràs. Una exploració a les 24 setmanes va mostrar que el nadó creixia bé i els dopplers de l'artèria uterina eren normals. Se li va administrar la meitat de la dosi d'HBPM per a la profilaxi de TEV i, tot i que va romandre molt anèmica, es va suspendre la transfusió de sang pel risc de sensibilització d'anticossos, tenint en compte la idoneïtat posterior del trasplantament renal. Tot i així, no s'havia identificat cap causa de la seva malaltia renal, i no es va considerar oportú fer-li una biòpsia renal durant l'embaràs, ja que això no hauria canviat la seva gestió.
A causa de les dificultats de transport, es va plantejar que continués amb l'hemodiàlisi a la seva unitat local i va ser donada d'alta a casa seva. Va continuar una estreta comunicació entre les 2 unitats per optimitzar la seva gestió amb revisions MDT cada 2 setmanes. A les 28 setmanes, es va començar a administrar 40 mg de nifedipina al dia per controlar la pressió arterial i el creixement fetal es va mantenir normal. La pacient es va mantenir clínicament bé i el seu principal problema era l'anèmia continuada. Finalment, va donar a llum per cesària a les 34 setmanes, ja que la seva pressió arterial es va fer difícil de controlar.

El diagnòstic més probable va ser nefropatia familiar donada la forta història familiar. Va continuar fent diàlisi després de l'embaràs i va rebre un trasplantament renal poc més d'un any després.

Punts clau

1La malaltia renal pot presentar-se per primera vegada durant l'embaràs. Assegurar-se que la pacient ha seguit després de l'embaràs és vital per protegir la salut a llarg termini de la mare.

2. Els pacients amb ERC avançada requereixen la implicació intensiva d'un MDT inclòs un metge renal amb experiència en malaltia renal durant l'embaràs, un metge obstètric o un obstetra amb experiència en medicina materna, infermeres especialitzades en hemodiàlisi, anestesistes i llevadores. És important tenir converses difícils amb la dona sobre els mals resultats de l'embaràs i s'ha de parlar de l'opció de no continuar l'embaràs.

3. És probable que el resultat d'aquesta dona s'hagués millorat en començar la diàlisi abans del que hauria passat si no estigués embarassada.

Principis de la diàlisi en dones embarassades: històricament les pacients en diàlisi tenien resultats molt pobres, però aquests estan millorant, probablement a causa dels règims intensius utilitzats. Les sèries de casos suggereixen que els règims amb 6 sessions per setmana sí que han millorat els resultats, però tenen un impacte significatiu en la qualitat de vida de la dona. Cal tenir molta cura amb els catèters de la línia central i controlar els signes de sèpsia. S'ha d'evitar la hipotensió, ja que això podria afectar la perfusió placentària. L'objectiu és mantenir la urea<15e20>

Cas 2

C2 era una dona de 24-anys que es va presentar a la clínica conjunta d'obstètrica/vasculitis a les 8 setmanes de gestació en el seu primer embaràs. Va ser un embaràs no planificat i no havia tingut cap assessorament preconceptual. Tenia antecedents de lupus eritematós sistèmic (LES) diagnosticat als 12 anys. Els seus símptomes predominants eren erupció cutània, fatiga i dolor articular. Tenia antecedents de nefritis lúpica refractària. Abans de l'embaràs havia estat tractada amb rituximab, prednisolona i hidroxicloroquina. Tenia una proteinúria important, però estava normotensa amb ramipril. Tenia antecedents de palpitacions amb una cinta normal de 24-hores i ecocardiograma i es va tractar amb bisoprolol.

Quan es va presentar per primera vegada a la clínica, tenia un lupus cutani actiu. Havia aturat el ramipril i la prednisolona a les 6 setmanes quan va tenir una prova d'embaràs positiva. La seva sang de reserva va mostrar que estava anèmica amb Hb 90 g/dl. La seva funció renal es va mantenir normal però va continuar tenint una úria proteica significativa amb un ACR de 175 mg/mol. Era positiva per a l'anticòs anti-ro, però negativa per a l'anticossos anticardiolipina. Se li va informar del risc de resultats adversos amb la nefritis lúpica activa durant l'embaràs, inclosa la preeclampsia, la restricció del creixement fetal i la prematuritat. També es va parlar de l'associació d'anticossos Anti-Ro amb bloqueig cardíac fetal i erupció cutània neonatal.
Es va fer un pla d'atenció prenatal que incloïa un eco fetal a les 18 setmanes i una auscultació cardíaca fetal cada 1 o 2 setmanes entre les 18 i les 30 setmanes, el cribratge Doppler de l'artèria uterina a les 22 setmanes, les exploracions de creixement en sèrie a les 24 setmanes i la revisió mensual a la clínica conjunta d'obstètrica/vasculitis. . Va començar amb aspirina i heparina de baix pes molecular per reduir el risc de profilaxi de tromboembolisme venós. La seva prednisolona es va reiniciar a una dosi de 10 mg al dia.
A les 10 setmanes de gestació havia empitjorat la proteinúria i l'herACR havia augmentat a 286 mg/mol. Va començar amb azathio prine i la seva dosi de prednisolona es va augmentar. Malgrat això, a les 14 setmanes es va presentar a l'hospital amb un augment de la inflor del turmell i una erupció generalitzada. La seva pressió arterial era de 133/95 i la seva Hb85 g/dl. El diagnòstic d'una erupció aguda de nefritis lúpica es va fer en aquest moment. Va continuar molt compromesa amb l'embaràs tot i ser conscient del risc i, per tant, va ser ingressada i tractada amb metilprednisolona IV. També se li va donar una infusió de ferro, es va augmentar el seu bisoprolol a 5 mg cada dia i se li va afegir nifedipina 20 mg al dia per millorar el control de la pressió arterial. Va millorar clínicament i va anar a casa amb un seguiment setmanal i la seva nifedipina es va augmentar encara més fins a 40 mg bd. Es van organitzar cites de seguiment periòdiques.
A les 21 setmanes es va presentar a l'hospital amb inflor de cames, sibilàncies i augment de pes. El seu ACR va tornar a augmentar i la seva albúmina era baixa als 17 anys. Se li va donar un altre curs d'esteroides. Una exploració fetal a les 24 setmanes va mostrar un creixement normal amb una major resistència a l'artèria uterina dreta, però amb un PI mitjà normal.
A les 25 setmanes havia tornat a presentar mal de cap, edema i augment de la PA de 146/108 mmHg. La seva ACR era de 231 i es va iniciar amb furosemida 20 mg dies alterns. Aquesta dosi s'havia d'equilibrar amb els seus símptomes de mal de cap i marejos. La seva albúmina s'havia reduït a 13.
A les 29 setmanes va ingressar a l'hospital amb mal de cap, dolor abdominal, edema, augment de la pressió arterial i proteinúria. A l'examen, tenia reflexos ràpids i clons. La seva funció renal s'havia deteriorat des de la creatinina basal de 50e75 i la urea va augmentar de 6,5 a 9,6, i estava oligúrica. Inicialment es va pensar que es devia a la deshidratació i va respondre a un bol de líquid prudent. Li van donar esteroides prenatals. El repte del diagnòstic era si patia un nou brot de lupus o preeclampsia. Durant la setmana següent, la seva proteïna es va uriaestabilitzar, però la seva pressió arterial va ser difícil de controlar tot i augmentar la dosi de nifedipina i l'addició de metildopa. Es va mantenir una discussió sobre MDT amb l'equip de vasculitis que va considerar que l'augment de la pressió arterial estava provocat per l'embaràs en lloc del lupus i no hi havia cap teràpia addicional que pogués millorar el resultat. Per tant, es va prendre la decisió de donar a llum i es va iniciar amb sulfat de magnesi per a la profilaxi de l'eclàmpsia i la neuroprotecció fetal, tenint en compte el part. Es va sotmetre a una cesària urgent a les 29 + 5 amb anestèsia espinal.

Se li va donar cobertura d'esteroides amb hidrocortisona perioperatòriament i postoperatòriament a causa del seu ús d'esteroides a llarg termini.

Després del naixement, la seva pressió arterial va continuar sent labil durant diversos dies, requerint inicialment una infusió de labetalol. A continuació, es va reiniciar amb un ACEi i va ser donada d'alta a casa el dia 8 amb consells anticonceptius.

Punts clau

El LES 1 és una malaltia multisistèmica i el resultat en l'embaràs dependrà dels òrgans afectats i dels anticossos presents. L'assessorament individualitzat abans de l'embaràs és vital.

2. La nefritis lúpica s'associa amb un pitjor resultat durant l'embaràs i s'ha d'aconsellar a les dones que quedin embarassades quan la malaltia estigui controlada i en estat de calma.

3. El diagnòstic de preeclampsia pot ser difícil amb hipertensió subjacent i proteinúria i el diagnòstic diferencial hauria d'incloure l'aparició de lupus o el deteriorament de la funció renal. L'ús de proves basades en PGFl pot ser útil en aquesta situació, però pot ser que calgui repetir una prova negativa si la situació canvia.

Conclusió La malaltia renal és relativament freqüent en dones joves i pot ser causada per una varietat d'afeccions subjacents. L'assessorament previ a l'embaràs per optimitzar l'atenció abans de l'embaràs i una planificació acurada de la MDT són clau per oferir els millors resultats.

REFERÈNCIES

1 Especificacions del servei de la xarxa de medicina materna. Anglaterra: NHS, octubre de 2021.

2 Rolnik DL, Wright D, Poon LC, et al. Aspirina versus placebo en embarassos amb alt risc de preeclampsia prematura. N Engl J Med 2017; 377: 613e22.