Risc d'hospitalitzacions de malalties cardiovasculars ateroscleròtiques i malalties cardiovasculars no ateroscleròtiques per triglicèrids en etapes de malaltia renal crònica entre 2,9 milions de veterans dels EUA
Mar 11, 2022
La dislipèmia, inclosos els triglicèrids sèrics elevats, és un factor de risc per a l'aterogènesi i el desenvolupament de malalties cardiovasculars (ECV) i, per tant, és un objectiu principal per a la prevenció de les ECV a la població general.1–3 Els estudis han suggerit que la hipertrigliceridèmia és un predictor de malalties cròniques.malaltia de ronyó(ERC), inclòs el seu desenvolupament i progressió a estadis avançats d'ERC.4,5 A causa de les aberracions lipídiques i l'aterosclerosi accelerada durant la progressió de la ERC, aquests pacients tenen una càrrega i un risc més elevats de malaltia cardiovascular ateroscleròtica (ASCVD), no ASCVD i mortalitat. en comparació amb la població general.6–9 Prèviament vam demostrar que l'associació entre triglicèrids sèrics elevats amb mortalitat per ECV va disminuir gradualment en els estadis d'empitjorament de la ERC, on va arribar a una associació nul·la en pacients amb ERC en estadi 5 i final.malaltia renal(ESRD).10 Les possibles explicacions inclouen esdeveniments competitius d'altres causes de ECV, com ara hospitalitzacions no mortals per ECV.5,10,11 Els assajos clínics s'han centrat en esdeveniments d'ASCVD en pacients amb ERC, incloent-hi principalment el colesterol de lipoproteïnes de baixa densitat (LDL-C). ) en les primeres etapes d'ERC (3A-3B), mentre que els assaigs han estat nuls en pacients amb ERC avançada.12 Per tant, entendre la relació entre altres components de la dislipèmia, com els triglicèrids, amb els resultats de les ECV és fonamental. per dissenyar estratègies de mitigació del risc, especialment en pacients amb ERC avançada.
Estudis anteriors que examinaven els lípids sèrics amb esdeveniments de MCV en pacients amb ERC han trobat resultats mixts i han investigat principalment pacients amb ERC en fase inicial. relacions complexes a mesura que la ERC avança cap a etapes avançades. A més, els estudis sovint s'han centrat en la relació dels triglicèrids amb esdeveniments compostos de CVD o ASCVD, ja que estan dirigits per teràpies farmacològiques, però la relació dels triglicèrids amb esdeveniments vasculars però no ASCVD segueix sent menys coneguda. Per tant, utilitzant una gran cohort nacional, vam plantejar la hipòtesi que les relacions entre els triglicèrids sèrics basals i variables en el temps amb ASCVD i no ASCVD també es veuen afectades per l'empitjorament de les etapes de la CKD.
Paraules clau:aterosclerosi; estadístiques; triglicèrids; ronyó; renal
CISTANCHE MILLORARÀ LA MALALTIA RENAL/RENAL
MÈTODES
Disponibilitat de dadesS'apliquen restriccions a la disponibilitat de les dades generades o analitzades durant aquest estudi. El Departament d'Afers de Veterans (VA) dels EUA imposa restriccions legals a l'accés a les dades d'assistència sanitària dels veterans, que inclou tant dades d'identificació com informació sensible del pacient. L'autor corresponent detallarà, a petició, les restriccions i les condicions en què es pot facilitar l'accés a algunes dades.
Estudi Població i Construcció LongitudinalL'estudi LIPROVET (Lipid Profiles and Management in Veterans With CKD) està format per pacients amb VA dels EUA, amb una mesura de lípids entre l'1 d'octubre de 2004 i el 30 de setembre de 2006 (període de referència).10 El seguiment es va dividir en trimestres naturals consecutius. (91-intervals de dies), a partir del quart dels primers triglicèrids del pacient i la mesura estimada de la taxa de filtració glomerular (eGFR) en el període de referència. Hem exclòs 114 031 pacients per haver perdut una mesura de triglicèrids durant la línia de base, 880 985 pacients per haver perdut una mesura d'eGFR, 98 pacients amb informació de censura no vàlida i 547 pacients per haver perdut dades sobre l'hospitalització durant el seguiment. La cohort final incloïa 2 963 176 pacients (figura S1).
Mesures ClíniquesLa determinació de les característiques s'ha descrit en altres llocs.10 Les dades es van obtenir de VA combinats, Centers for Medicare and Medicaid Services i els EUARenals Bases de dades del sistema de dades. Les bases de dades de VA informaven de l'estat de cada fumador i alcoholisme, que es definien com a qualsevol indicació del comportament fins a la censura.17 Els registres de farmàcia de VA/Centers for Medicare i Medicaid van identificar les receptes de teràpia moduladora de lípids en funció dels codis i noms de classe de fàrmacs. La recepció de medicaments es va definir com qualsevol dispensa registrada dins de cada trimestre natural. Les comorbiditats es van derivar de les bases de dades de VA/Centers for Medicare i Medicaid Services mitjançant la Classificació Internacional de Malalties, Novena Revisió (ICD-9) Diagnòstic i Terminologia de procediment actual, i es van actualitzar per a cada trimestre.18,19 Les mesures de laboratori es van extreure de la base de dades VA. Es va utilitzar l'equació de Martin-Hopkins per calcular el LDL-C si faltava durant qualsevol trimestre.20 Es va calcular el FGe a partir de la creatinina sèrica mitjançant la fórmula de col·laboració en epidemiologia de la CKD.21 L'etapa d'ERC segons els límits de FGe no dependents de la diàlisi es va classificar com a no ERC. , 3A, 3B, 4 i 5. Els EUA Renals Data System va identificar pacients amb ESRD activatrenal teràpia de substitució i es van agrupar amb l'etapa 5 de la CKD independentment de l'eGFR. Es va fer una mitjana de totes les mesures de laboratori per pacient per trimestre natural
Avaluació de l'exposició i el resultatSobre la base de talls clínicament rellevants i estudis previs, els triglicèrids basals i variables en el temps es van classificar de la següent manera:<80, 80="" to=""><120, 120="" to=""><160, 160="" to=""><200, 200="" to=""><240, and="" ≥240 mg/dl.10,22,23="" the="" outcomes="" were="" time="" to="" (1)="" ascvd="" and="" (2)="" non-ascvd="" hospitalization.="" va/centers="" for="" medicare="" and="" medicaid="" services="" records="" with="" the="" specific="" diagnostic="" code="" in="" the="" first="" or="" second="" position="" were="" considered="" as="" an="" event="" (table ="" 1).="" definitions="" of="" ascvd="" and="" non-ascvd="" hospitalizations="" were="" based="" on="" clinician="" judgment="" and="" prior="" studies.13,14,24="" information="" on="" other="" censoring="" events="" was="" obtained="" from="" the="" aforementioned="" sources="" and="" the="" national="" death="" index.="" patient="" follow-up="" started="" at="" the="" calendar="" quarter="" of="" entry,="" and="" ended="" at="" death,="" lost="" to="" follow-up,="" first="" ascvd="" or="" non-ascvd="" hospitalization="" if="" the="" outcome="" of="" interest,="" or="" december="" 31,="" 2014,="" whichever="" occurred="" first.="" minimize="" measurement="">
CISTANCHE MILLORARÀ LA DIÀLISI RENAL/RENAL
Anàlisi estadísticaLes característiques inicials es presenten com a mitjana ± DE, mediana (rang interquartil) o percentatge, segons correspongui. Hem utilitzat models Cox per avaluar l'associació de triglicèrids basals o variables en el temps amb el temps fins a l'hospitalització per ASCVD o no ASCVD, estratificats per l'etapa inicial d'ERC. . En totes les anàlisis, el grup de referència eren els triglicèrids de 120 a<160 mg l="" five="" adjustment="" models="" were="" examined:="" (1)="" unadjusted;="" (2)="" age-adjusted;="" (3)="" case-mix="" adjusted,="" which="" included="" age,="" sex,="" race,="" ethnicity,="" ever="" smoker,="" ever="" alcoholism,="" charlson="" comorbidity="" index,="" myocardial="" infarction,="" congestive="" heart="" failure,="" peripheral="" vascular="" disease,="" cerebrovascular="" disease,="" a="" chronic="" obstructive="" pulmonary="" disorder,="" dementia,="">malaltia del fetge, càncer, diabetis, fibril·lació auricular, hipertensió, depressió, cardiopatia isquèmica, prescripció d'estatines i prescripció de no estatines; (4) mescla de casos més ajustada al laboratori, que incloïa, a més, l'índex de massa corporal i l'albúmina al model de mescla de casos; i (5) casemix més laboratori més ajustat de lípids, que a més incloïa LDL-C i colesterol de lipoproteïnes d'alta densitat al model de casemix més laboratori. Per als models de referència, les dades del trimestre de referència es van utilitzar en les anàlisis. En models variables en el temps, es van utilitzar comorbiditats, medicaments i mesures de laboratori actualitzades en el temps, així com l'etapa de CKD variable en el temps en models ajustats a la barreja de casos i superiors. Hem predefinit la barreja de casos més l'ajust de laboratori com a model d'interès.
Es va realitzar una competició per la regressió del risc per tenir en compte la mortalitat, on l'hospitalització per ASCVD ha competit amb la mortalitat per totes les causes i l'hospitalització no ASCVD, i viceversa quan l'hospitalització no per ASCVD va ser el resultat.25 Es van avaluar les relacions triglicèrids-hospitalització en anàlisis de subgrups. de les característiques de referència per investigar la modificació de l'efecte. En les anàlisis de sensibilitat, es va avaluar la relació dels triglicèrids inicials i l'hospitalització per infecció del tracte urinari per investigar aquest resultat de control negatiu per abordar la confusió no controlada. A més, vam avaluar 194 801 pacients amb dades disponibles sobre la proporció d'albúmina/creatinina en orina (UACR) l'any anterior al trimestre natural d'entrada. A la taula S1 es presenta una comparació de pacients amb i sense dades de UACR. Vam repetir les anàlisis de referència amb ajust per a la UACR transformada en registre en el model de barreja de casos més de laboratori en aquesta població seleccionada.
Faltaven dades<2% for="" demographics,="" and="" 6%="" and="" 22%,="" respectively,="" for="" smoking="" status="" and="" alcoholism="" at="" baseline,="" and="" were="" imputed="" with="" a="" missing="" category.="" baseline="" medications="" were="" missing="" in="" 5%,="" and="" both="" baseline="" and="" time-varying="" medications="" were="" imputed="" with="" a="" missing="" category.="" albumin="" and="" body="" mass="" index="" were="" missing="" in="" 25%="" and="" 9%,="" respectively,="" at="" baseline,="" and="" were="" imputed="" by="" means.="" the="" last="" measurement="" carried="" forward="" imputation="" was="" used="" for="" all="" missing="" time-varying="" laboratory="" data,="" including="" triglycerides="" or="" egfr.="" analyses="" were="" performed="" using="" sas="" enterprise="" guide="" (7.1)="" (cary,="" nc)="" and="" stata="" (15)="" (college="" station,="" tx).="" because="" of="" the="" nonintrusive="" nature="" of="" the="" research,="" patient="" anonymity,="" and="" large="" sample="" size,="" the="" required="" written="" consent="" was="" waived;="" and="" this="" study="" was="" approved="" by="" the="" institutional="" review="" board="" of="" the="" tibor="" rubin="" va="" medical="" center="" of="" long="" beach,="">
RESULTATS A la nostra cohort, l'edat mitjana (DE) era de 63 ± 14 anys, i la cohort incloïa un 6% de dones i un 14% de raça negra. La cohort tenia un nivell mitjà de triglicèrids mitjà (rang interquartil) de 127 (87–189) mg/dL i una mitjana de colesterol de lipoproteïnes d'alta densitat, LDL-C i nivells de colesterol total de 42 (35–51), 1{{19} }}4 (83–129) i 178 (153–206) mg/dL, respectivament. Una quarta part dels pacients tenien CKD (etapa 3A i superior) al principi, inclòs el 0,8 per cent amb CKD estadi 5 o ESRD. Les persones amb triglicèrids més alts tendeixen a ser més joves i de raça blanca, tenen una menor prevalença de malaltia pulmonar obstructiva crònica i anèmia i tenen una prevalença més alta de diabetis, depressió i ansietat (taula 2).
Associació de triglicèrids basals amb temps d'hospitalització We observed 756 917 and 952 359 ASCVD and nonASCVD hospitalizations, respectively, yielding crude incidence rates (95% CIs) of 36.7 (36.6–36.8) ASCVD and 47.3 (47.2–47.4) non-ASCVD events per 1000 person-years. Both rates increased with advancing CKD stage (Table S2). Only 11% and 16% of patients experienced >2 hospitalitzacions per ASCVD o no ASCVD, respectivament, durant el seguiment. Entre els pacients amb qualsevol hospitalització per ASCVD, el 21 per cent va experimentar un infart de miocardi com a primer esdeveniment, mentre que la majoria (35 per cent) va experimentar una altra cardiopatia isquèmica com a primer esdeveniment d'ASCVD. Per contra, el 60 per cent de les primeres hospitalitzacions sense ASCVD van ser per insuficiència cardíaca. En models no ajustats, la relació dels triglicèrids inicials i l'hospitalització per ASCVD era generalment lineal en comparació amb els triglicèrids 120 a<160 mg l="" (table ="" s3).="" after="" adjustment="" for="" case-mix+laboratory="" covariates,="" lower="" triglycerides=""><120 mg/dl="" were="" associated="" with="" a="" lower="" risk="" of="" ascvd="" hospitalization="" across="" all="" stages="" (figure 1a).="" moreover,="" the="" magnitude="" of="" association="" for="" high="" triglycerides="" ≥240 mg/dl="" with="" ascvd="" hospitalization="" gradually="" decreased="" across="" ckd="" stages,="" whereas="" those="" with="" ckd="" stage="" 5/esrd="" had="" an="" attenuated="" and="" null="" relationship.="" adjustment="" for="" lipid="" measurements="" slightly="" attenuated="" results,="" but="" they="" were="" nonetheless="">
En models no ajustats, es va observar una relació inversa poc profunda entre els triglicèrids inicials i l'hospitalització no ASCVD en les etapes de la CKD (taula S4). No obstant això, l'ajust per a la barreja de casos més covariables de laboratori va demostrar una relació en forma d'U per als pacients amb CKD en estadi 3A a 3B i una relació inversa per als pacients amb CKD en estadi 4 i 5/ESRD (figura 1B). També vam observar una cascada gradual en el risc entre els triglicèrids alts i l'hospitalització no ASCVD en les etapes de la CKD. Hi va haver una associació més baixa o nul·la entre els triglicèrids alts i l'hospitalització sense ASCVD entre pacients amb ERC estadi 4 i 5/ESRD. Es van observar relacions similars amb un ajust addicional de lípids.
Anàlisis de sensibilitat dels triglicèrids basals i temps fins a les hospitalitzacionsLes nostres relacions observades eren comparables quan s'utilitzava una regressió de risc competitiva ajustada per casemix més covariables de laboratori. Vam observar una associació lineal amb els triglicèrids inicials i el temps fins a l'hospitalització per ASCVD després de considerar els esdeveniments competitius. Els triglicèrids elevats es van associar amb un risc més elevat d'esdeveniments d'ASCVD per a totes les etapes d'ERC. En les anàlisis de riscos competitius per a l'hospitalització no ASCVD, vam observar una associació inversa en forma de J en casemix més ajust de laboratori.
En les anàlisis de sensibilitat utilitzant un control negatiu, vam trobar que l'associació de triglicèrids basals amb l'hospitalització per infecció del tracte urinari tenia una relació inferior a nul·la en totes les etapes d'ERC. Una comparació de pacients amb i sense dades de UACR va demostrar que aquells amb UACR eren més propensos a ser més grans, tenir diabetis, tenir hipertensió i tenir nivells més alts d'índex de massa corporal (taula S1). Després de l'ajust per a la UACR transformada en log als nostres models principals, vam observar una relació atenuada entre els triglicèrids i l'hospitalització per ASCVD, però tot i així vam reflectir que els triglicèrids elevats estaven associats amb un risc més elevat d'esdeveniment, excepte en pacients amb ERC estadi 5/ESRD (Figura S2). ). La relació de triglicèrids i no ASCVD també es va atenuar i va demostrar que el risc d'hospitalització no ASCVD va disminuir en les etapes d'ERC en pacients amb triglicèrids alts superiors o iguals a 240 mg/dL.
Anàlisis de subgrups de triglicèrids basals amb temps fins a les hospitalitzacionsLes anàlisis de subgrups van reflectir relacions similars però atenuades entre estrats d'edat, diabetis, nivells de LDL-C, ús d'estatines, raça i ECV anteriors (taules S5 i S6). En general, vam observar que l'associació de triglicèrids alts superiors o iguals a 240 mg/dL amb cada resultat representava una cascada similar a les etapes avançades de la CKD. Notablement, els nivells alts de triglicèrids ja no es van associar amb una disminució del temps fins a l'hospitalització no per ASCVD entre pacients amb ERC en estadi 5/ESRD i els envellits.<65 years.="" among="" patients="" with="" ldl-c=""><100 mg l="" and="" ckd="" stage="" 5/esrd,="" the="" associations="" of="" high="" triglycerides="" ≥240 mg/dl="" with="" ascvd="" and="" nonascvd="" events="" were="" each="" strengthened="" to="" an="" almost="" 10%="" lower="" risk="" of="" an="" event.="" conversely,="" patients="" with="" high="" ldl-c="" ≥100 mg/dl,="" high="" triglycerides,="" and="" ckd="" stage="" 4="" had="" a="" null="" relationship="" with="" ascvd="" or="" non-ascvd="" hospitalization,="" whereas="" a="" slightly="" higher="" risk="" was="" observed="" in="" patients="" with="" ckd="" stage="" 5/esrd="" and="" high="" triglycerides.="" the="" relationship="" of="" triglycerides="" and="" nonascvd="" events="" among="" patients="" without="" prior="" cvd="" was="" largely="" flat,="" whereas="" the="" triglycerides-ascvd="" relationship="" remained="" linear="" across="" prior="" cvd="">
Associació de triglicèrids que varien en el temps amb el temps d'hospitalitzacionsEs va explorar encara més la relació dels triglicèrids amb les hospitalitzacions per ASCVD i no ASCVD mitjançant models que varien en el temps (taules S7 i S8 i figura 2A i 2B). Després de l'ajustament per a la combinació de casos variables en el temps i les covariables de laboratori, els triglicèrids variables en el temps es van associar generalment amb un risc nul o menor d'hospitalització per ASCVD a través dels estrats de l'etapa inicial d'ERC (referència: triglicèrids 120-120).<160 mg/dl).="" time-varying="" triglycerides="" ≥240 ="" mg/dl="" were="" associated="" with="" a="" higher="" risk="" of="" ascvd="" hospitalization="" for="" baseline="" non-ckd="" and="" ckd="" stage="" 3a="" to="" 3b.="" similar="" to="" the="" baseline="" analysis,="" we="" observed="" a="" cascade="" in="" effect="" estimates="" in="" the="" association="" of="" high="" time-varying="" triglycerides="" and="" ascvd="" event,="" including="" a="" null="" association="" among="" those="" with="" ckd="" stage="" 4="" and="" 5/esrd.="" alternatively,="" the="" association="" of="" time-varying="" triglycerides="" with="" time="" to="" non-ascvd="" event="" was="" inverse="" across="" baseline="" ckd="" stages.="" time-varying="" triglycerides=""><120 mg l="" were="" associated="" with="" a="" higher="" risk="" of="" nonascvd="" hospitalization="" across="" baseline="" ckd="" stages,="" with="" the="" exception="" of="" patients="" with="" ckd="" stage="" 5/="" esrd="" in="" the="" case-mix+laboratory="" model.="" we="" observed="" a="" lower="" to="" null="" risk="" of="" non-ascvd="" hospitalization="" for="" time-varying="" triglycerides="" ≥160 mg/dl="" across="" all="" ckd="" stages.="" patients="" with="" baseline="" ckd="" stage="" 5/esrd="" with="" the="" highest="" time-varying="" triglycerides="" ≥240 mg/dl="" had="" the="" lowest="" risk="" of="" non-ascvd="" hospitalization="" (hazard="" ratio="" [95%="" ci],="" 0.86="" [0.81–0.91]).="" results="" were="" similar="" with="" time-updated="" lipid="">
DISCUSSIÓ
Es van avaluar les associacions a llarg i curt termini entre els triglicèrids i l'hospitalització amb ASCVD i no ASCVD en les etapes de la CKD. Les nostres observacions suggereixen associacions lineals entre els triglicèrids basals i variables en el temps amb l'hospitalització per ASCVD en les etapes de la CKD. Per als resultats no ASCVD, la relació amb els triglicèrids inicials tenia forma d'U en els pacients amb CKD en estadi 3A i 3B, però la relació de triglicèrids variable en el temps era inversa i lineal per a totes les etapes de CKD. A totes les anàlisis, vam observar un patró similar: la relació amb els triglicèrids elevats amb les hospitalitzacions va disminuir progressivament en la magnitud del risc en les etapes d'empitjorament de la ERC, on els pacients amb ERC avançada (estadi 4 i 5/ESRD) tendien a tenir associacions nul·les o inferiors amb Hospitalitzacions per ASCVD i no ASCVD.
Els estudis han examinat la relació dels triglicèrids amb els esdeveniments cardiovasculars en pacients amb ERC, però no s'han investigat les relacions dins de les etapes individuals d'ERC. L'estudi ARIC (Risc d'aterosclerosi a les comunitats) va suggerir que l'augment de cada quartil dels triglicèrids s'associava amb un major risc de malaltia coronària entre els pacients amb ERC (eGFR 15-15).<60 ml/min="" per="" 1.73 ="" m2),="" but="" included="" minimal="" adjustment.16="" the="" mesa="" (multi-ethnic="" study="" of="" atherosclerosis)="" observed="" the="" potential="" interaction="" between="" patients="" without="" and="" with="" ckd="" (pinteraction="0.07)" for="" an="" sd="" increase="" of="" log="" triglycerides="" with="" coronary="" heart="" disease="" risk.15="" finally,="" the="" cric="" (chronic="" renal="" insufficiency="" cohort)="" study="" showed="" linear="" associations="" between="" triglycerides="" tertiles="" and="" ascvd="" events="" among="" patients="" with="" ckd.13="" however,="" they="" did="" not="" observe="" interaction="" by="" egfr=""><45 and="" ≥45 ml/min="" per="" 1.73 m2),="" where="" associations="" for="" triglycerides="">160 mg/dL entre cada estrat tenien un risc d'un esdeveniment entre un 24 i un 25 per cent més gran (referència: triglicèrids<103 mg/dl),="" and="" were="" attenuated.="" the="" magnitude="" of="" effect="" estimates="" from="" the="" cric="" study="" and="" mesa="" suggests="" a="" higher="" risk="" of="" ascvd="" events="" with="" elevated="" triglycerides="" among="" patients="" with="" predominantly="" early-stage="" ckd.="" this="" was="" similarly="" observed="" in="" our="" patients="" with="" ckd="" 3a="" and="" 3b,="" where="" we="" had="" the="" power="" to="" examine="" individual="" stages="" and="" smaller="" clinically="" relevant="" groups="" of="">
Una anàlisi post hoc del SHARP (Estudi de Protecció del Cor i Renal) va mostrar associacions febles a nul·les entre triglicèrids més alts i esdeveniments d'ASCVD, fins i tot quan s'estratificaven a eGFR 30 ml/min per 1,73 m2. 14 També vam observar que els pacients amb ERC en estadi 5/ESRD tenien un risc nul d'esdeveniments d'ASCVD, però les anàlisis SHARP per a pacients amb ERC en fase inicial no només van contrastar el nostre estudi, sinó també l'estudi CRIC i MESA. Tant l'estudi CRIC com el MESA van incloure principalment pacients amb CKD en estadi 3A a 3B, i per tant es van limitar en l'avaluació de les etapes posteriors. Tot i que SHARP va investigar pacients amb ERC en fase tardana i diàlisi, també va excloure pacients amb infart de miocardi previ, cosa que pot fer que aquests participants de l'estudi siguin menys generalitzables a la població general amb ERC. A més, aquests estudis estaven limitats en la seva capacitat per tenir en compte els factors de confusió sense un ajust excessiu. Les nostres dades van permetre ajustar els possibles factors de confusió, incloses les comorbiditats i els marcadors de desnutrició i inflamació sovint absents d'estudis anteriors. En particular, vam observar un risc més elevat d'esdeveniments d'ASCVD amb triglicèrids alts (més o igual a 160 mg/dL) en les etapes no ERC i ERC 3A a 4. Semblant a SHARP, vam observar una relació atenuada amb els triglicèrids i els resultats d'ASCVD en pacients amb ERC estadi 5/ESRD. Aquests resultats van ser coherents amb les troballes en pacients sotmesos a hemodiàlisi, en els quals els nivells elevats de triglicèrids estaven associats amb un menor risc de mortalitat i possiblement atribuïbles a la desnutrició i la inflamació que predominen en aquesta població10,26.
CISTANCHE MILLORARÀ LA INFECCIÓ RENAL/RENAL
Pocs estudis han examinat la relació dels triglicèrids i els esdeveniments no ASCVD. SHARP va demostrar que els triglicèrids no estaven associats amb un risc més elevat d'esdeveniments no ASCVD entre aquells amb CKD en fase inicial, mentre que hi havia un risc més baix d'esdeveniments no ASCVD entre CKD en fase tardana. En el nostre estudi basal, vam observar un risc elevat d'esdeveniments no ASCVD amb triglicèrids elevats entre pacients sense CKD i pacients amb CKD estadi 3A, mentre que el risc es va atenuar o disminuir en etapes posteriors. En les nostres anàlisis que van variar en el temps, vam observar un menor risc d'esdeveniments no ASCVD amb triglicèrids elevats per a totes les etapes de CKD. Dins de SHARP, es va suggerir que les relacions poden ser atribuïbles a la inflamació i la causalitat inversa. També vam ajustar l'albúmina com a marcador d'inflamació, però reconeixem la limitació que els marcadors més forts d'inflamació no estaven disponibles en aquesta cohort. Tot i que la majoria dels estudis que avaluen els triglicèrids s'han fet en el context de l'ASCVD, les futures investigacions hauran d'aclarir l'associació de triglicèrids amb resultats no relacionats amb l'ASCVD, especialment en pacients amb ERC. Els assaigs clínics han suggerit un paper important del colesterol residual i la lipoproteïna rica en triglicèrids. en el desenvolupament d'esdeveniments d'ASCVD.27 La lipoproteïna lipasa que es troba a la superfície endotelial vascular pot degradar els triglicèrids circulants, permetent així que el colesterol restant i la lipoproteïna rica en triglicèrids siguin absorbits per la paret arterial sense necessitat d'oxidació addicional.28, 29 Per als esdeveniments que no són ASCVD, s'ha suggerit una explicació similar de l'acumulació de lipoproteïnes rica en triglicèrids a la paret arterial i al múscul cardíac, que condueix a miocardiopatia, en estudis previs que avaluen els triglicèrids i la insuficiència cardíaca. Aquests estudis suggereixen que les associacions es poden explicar pel paper proinflamatori i tòxic dels triglicèrids, però cal més investigació.23,30 Tot i que aquests mecanismes poden explicar les relacions en pacients amb ERC en fase inicial, els models animals han indicat que el metabolisme dels lípids està alterat. en estadis avançats d'ERC.8 Els estudis anteriors es basaven principalment en la mesura de triglicèrids de referència, tot i que el metabolisme dels lípids es pot desregular a través de la progressió de la CKD, cosa que fa que la possibilitat d'un impacte alterat amb el temps a mesura que canvien els nivells de triglicèrids. Per tant, una mesura de base de triglicèrids en la CKD en fase inicial pot no captar completament la relació triglicèrids-hospitalització després de la transició a la CKD avançada. Els pacients amb ERC presenten una major prevalença d'hipertrigliceridèmia, en part atribuïble a l'eliminació deteriorada de les lipoproteïnes juntament amb una reducciófunció renal.31,32 Sobretot en pacients amb ERC avançada, pot ser que la major prevalença de factors de risc no tradicionals, com ara la desnutrició, la caquèxia i el malbaratament proteïna-energia, esdevinguin més destacades i dominen la relació de lipoproteïnes riques en triglicèrids.23,30. Aquestes condicions s'associen a un metabolisme energètic desordenat que explica per què els triglicèrids elevats no es van associar amb hospitalitzacions per ASCVD i no ASCVD en etapes posteriors de CKD, tal com es demostra en aquest estudi. A més, els assaigs clínics han observat que el tractament amb icosapent etil i estatines va ser eficaç per reduir els riscos d'esdeveniments d'ASCVD en pacients d'alt risc amb ECV o diabetis establertes; tanmateix, aquests assaigs van excloure pacients amb ERC en estadis 4 a 5 i aquells sotmesos a diàlisi.33 Per tant, es necessiten estudis futurs, inclosos assaigs clínics, per entendre millor els efectes dels triglicèrids elevats així com l'impacte dels tractaments farmacològics, especialment en pacients amb ERC en fase tardana, en la qual els factors de risc no tradicionals són més freqüents. Aquests estudis seran informatius per adaptar millor les guies clíniques, incloses les que descriuen teràpies de modulació hipolipemiants centrades en aquesta població d'alt risc.
Utilitzant les nostres dades mesurades repetides, vam examinar les relacions que varien en el temps dels triglicèrids i les hospitalitzacions, mostrant patrons molt similars amb els nostres resultats de referència. No obstant això, la nostra relació no ASCVD tenia un patró invers i lineal, cosa que suggereix que, a curt termini, els nivells elevats de triglicèrids no s'associen amb un risc més elevat d'esdeveniments no ASCVD tant en pacients sense ERC com en pacients amb ERC. Fins ara, hi ha poca informació sobre el risc a curt termini d'esdeveniments amb triglicèrids que varien en el temps i els resultats en pacients amb ERC. Aquesta observació del menor risc d'esdeveniments no ASCVD a curt termini per als pacients amb ERC avançada destaca encara més les relacions paradoxals entre els lípids i els resultats i mereix una investigació addicional.11
CISTANCHE MILLORARÀ LA INSUFICIÈNCIA RENAL/RENAL
Els punts forts destacats d'aquest estudi inclouen la gran mida de la mostra, l'ús de múltiples fonts de dades i la durada del seguiment, que ofereixen la capacitat d'avaluar les etapes d'ERC i els triglicèrids que varien en el temps. Pocs estudis han avaluat les mesures de triglicèrids en sèrie i la nostra capacitat d'examinar associacions a curt termini, especialment a mesura que avança per la CKD, és un punt fort d'aquest estudi. A més, observem diverses limitacions. No vam poder ajustar-nos als possibles factors de confusió, com ara la dieta, les apolipoproteïnes o altres marcadors d'inflamació, inclosa la CRP (proteïna C reactiva). Les dades sobre UACR només estaven disponibles en una població seleccionada, però l'anàlisi en aquest subgrup va demostrar relacions similars però atenuades. Les nostres anàlisis de control negatiu van suggerir que els nostres resultats podrien estar menys subjectes a confusions incontrolades.34 Creiem que les nostres mesures de triglicèrids es van extreure després del dejuni amb la pràctica estàndard de laboratori; tanmateix, no podem confirmar l'estat del dejuni. Estudis anteriors han demostrat petites diferències entre els nivells de triglicèrids en dejú i no en dejú, així com la utilitat dels triglicèrids en dejú en la predicció del risc de MCV, però reconeixem que els nostres resultats poden estar subjectes a una classificació errònia.35–38 A més, hem restringit els nostres resultats a primària o codis ICD-9 secundaris per identificar esdeveniments adversos i minimitzar les possibles classificacions errònies derivades dels registres mèdics de l'administració sanitària. Finalment, els nostres resultats poden no ser generalitzables a la població general, ja que la nostra cohort d'origen està formada principalment per homes blancs més grans.
En conclusió, vam mostrar les associacions a curt i llarg termini dels triglicèrids amb les hospitalitzacions per ASCVD i no ASCVD en les etapes de la CKD. Les relacions van disminuir gradualment a través de les pitjors etapes d'ERC per als triglicèrids elevats, un factor de risc de MCV conegut. Atesa la càrrega i el risc de ECV entre els pacients amb ERC, és important avaluar l'impacte immediat i a llarg termini dels triglicèrids en els esdeveniments ASCVD i no ASCVD per gestionar millor la salut cardiovascular en aquesta població vulnerable. Els estudis futurs, així com els assaigs clínics, són necessaris per orientar i gestionar els triglicèrids, amb un enfocament específic en pacients amb ERC en fase tardana.