Compartició de casos greus: dany renal agut part 2

Pregunta 7 Quines mesures preventives i terapèutiques s'han de prendre per a la funció renal actual del pacient?

●A: Els principis generals del tractament de la lesió renal aguda inclouen els punts següents.

1. Identificar els factors de risc de lesió renal aguda

2. Tractar activament la malaltia primària

3. Diagnòstic precoç de lesió renal aguda: per als pacients d'alt risc, cal controlar indicadors com la producció d'orina i la SCr per determinar l'aparició, el desenvolupament i les mesures preventives de la lesió renal aguda.

4. Prendre immediatament les mesures de protecció

(1) Restauració del volum sanguini efectiu: la restauració activa del volum sanguini circulant efectiu és crucial per a la prevenció i el tractament de la lesió renal aguda. Els cristal·loides es prefereixen en la majoria dels casos, els col·loides s'han de complementar activament en casos especials (com ara el xoc hemorràgic) i els col·loides artificials s'han d'evitar per evitar un dany renal agreujat.

(2) Optimització de la pressió arterial: la perfusió renal està directament relacionada amb l'estat hemodinàmic sistèmic i la pressió intraabdominal. La pressió arterial baixa i/o la pressió intraabdominal elevada poden provocar una disminució de la perfusió renal, que pot provocar una lesió renal aguda. Pressió arterial sistòlica<90 mmhg="" should="" be="" avoided,="" and="" appropriate="" cardiac="" output,="" mean="" arterial="" pressure,="" and="" vascular="" volume="" should="" be="" maintained="" to="" ensure="" renal="" perfusion;="" when="" vasopressors="" are="" required="" to="" reverse="" systemic="" vasodilation="" (eg,="" in="" septic="" shock),="" norepinephrine="" is="">

(3) Correcció de l'anèmia: l'anèmia està relacionada amb l'aparició i el desenvolupament d'una lesió renal aguda. Tot i que no hi ha proves, la correcció de l'anèmia pot prevenir el desenvolupament de la malaltia en pacients d'alt risc o en pacients que reben tractament que corre el risc de causar dany renal agut.

(4) Assegureu-vos un subministrament adequat d'oxigen: es requereix un subministrament adequat d'oxigen per mantenir la funció renal normal, i la hipoxèmia és una de les claus i factors d'alt risc corregibles que condueixen a una lesió renal aguda. En les directrius de diagnòstic i tractament de KDIGO-AKI, es recomana que per als pacients d'alt risc en el període perioperatori o quan es produeix un xoc sèptic, s'hagin de formular les normes corresponents per optimitzar l'hemodinàmica i el subministrament d'oxigen del pacient i ajudar a prevenir o millorar el ronyó agut. lesió.

(5) Eviteu l'ús continuat de fàrmacs nefrotòxics: aminoglucòsids, amfotericina B, polimixina, tobramicina i altres antibiòtics, així com antiinflamatoris no esteroides, ciclosporina, etc., poden causar danys renals aguts. A més, alguns factors necessiten una atenció especial: ① Els pacients amb edat avançada, sèpsia, insuficiència cardíaca, cirrosi hepàtica, insuficiència renal, hipovolèmia i hipoalbuminèmia són especialment sensibles als fàrmacs nefrotòxics i requereixen molta atenció. ②La nefrotoxicitat de molts fàrmacs està directament relacionada amb la dosi i la concentració de fàrmacs en sang. Per exemple, la concentració mínima d'antibiòtics com l'amfotericina B i la vancomicina està estretament relacionada amb els efectes tòxics i secundaris. És un mitjà important per reduir la nefrotoxicitat dels fàrmacs. ③ Intenta evitar l'ús simultani de dos o més fàrmacs nefrotòxics.

5. Evitar els diürètics per prevenir la lesió renal aguda: no es recomana l'ús precoç de diürètics tret que hi hagi una sobrecàrrega de volum en la lesió renal aguda. Al mateix temps, també s'ha d'evitar l'ús de dosis baixes de dopamina per prevenir o tractar la lesió renal aguda.

6. Quan es diagnostica una lesió renal aguda, es requereixen les mesures de tractament següents

(1) Reforçar la gestió de líquids i optimitzar l'estat hemodinàmic per garantir la perfusió renal: a més de corregir la hipovolèmia, la regulació del volum també hauria d'evitar la sobrecàrrega de volum, perquè la sobrecàrrega de volum també afecta la funció renal normal.

(2) Correct hyperkalemia, acidosis, etc., and maintain a stable internal environment: Hyperkalemia is the main cause of death in oliguria in patients with acute kidney injury. Serum potassium >S'ha de donar un bolus intravenós lent de 10 per cent de gluconat de calci a 5,5 mmol/L a temps per contrarestar l'efecte tòxic dels ions de potassi al cor amb ions de calci. La injecció intravenosa de bicarbonat de sodi al 5 per cent o glucosa més insulina frena el bolus intravenós de manera que els ions de potassi a les cèl·lules i redueixen els nivells sèrics de potassi. Com ara potassi en sang > 6,5 mmol/L o quan l'electrocardiograma mostra patrons d'hiperpotasèmia com l'ampliació de l'ona QRS, s'ha d'implementar urgentment un tractament de purificació de la sang. El tractament correctiu de l'acidosi s'ha d'administrar als pacients amb acidosi metabòlica segons correspongui. Cal estar atent, després de corregir l'acidosi, es pot reduir la concentració d'ions de calci a la sang i es produeix la tetania i s'ha de suplementar el calci a temps.

(3) Suport nutricional, però eviteu la hiperglucèmia: les directrius KDIGO-AKI recomanen que els pacients amb lesió renal aguda que no estiguin hipercatalitzats i que no requereixin diàlisi hagin de consumir 0,8 a 1.0 g/. (kg·d) de proteïna; pacients amb lesió renal aguda complicada per RRT És 1.0-1,5g/(kg·d). Pel que fa al total de calories, la caloria objectiu recomanada és de 20-30kcal/(kg·d) i la nutrició enteral és la primera opció per a la ingesta nutricional. A més, l'evidència de baix nivell suggereix que el nivell objectiu de glucosa en sang en pacients amb lesió renal aguda hauria de ser de 6,1 a 8,3 mmol/L.

(4) Control de la infecció: inclòs el tractament actiu dels focus d'infecció, prenent diverses mesures per prevenir la infecció relacionada amb el catèter, evitar la nefrotoxicitat i els preparats que contenen potassi a l'hora de triar antibiòtics i ajustar la dosi i l'ús segons la farmacocinètica i la farmacodinàmica.

7. D'acord amb les necessitats de la malaltia, donar teràpia de substitució renal A més, segons les directrius KDIGO-AKI, es poden adoptar diferents graus de tractament segons la gravetat de la lesió renal aguda.

Actualment el pacient es troba amb una lesió renal aguda de grau 2 i els principis de tractament són els següents: (1) Tractar activament la malaltia primària i controlar la infecció. El diagnòstic de sèpsia en aquest pacient és clar. Llevat de la infecció abdominal, no es pot descartar la possibilitat d'infecció del torrent sanguini. Segons els resultats epidemiològics, l'Escherichia coli i la pneumònia de Klebsiella resistents als fàrmacs tenen més probabilitats de causar malalties i s'eviten tant com sigui possible els fàrmacs nefrotòxics. Per tant, la combinació d'imipenem i cilastatina més tigeciclina s'utilitza per al tractament antiinfecciós en el cas de conservar cultius rellevants. ②Optimitzar l'hemodinàmica. La reanimació de líquids i el monitoratge hemodinàmic guien la gestió dels líquids, i s'afegeixen fàrmacs vasoactius si cal per mantenir l'estabilitat hemodinàmica i assegurar la perfusió renal. ③ Ventilació mecànica per garantir un subministrament adequat d'oxigen. ④Mantenir l'estabilitat de l'entorn intern. Manejar la hiperpotasèmia i corregir l'acidosi. ⑤ controlar la funció renal. El volum d'orina es va controlar cada hora i els canvis dinàmics com la creatinina sèrica i el nitrogen ureic en sang es van controlar diàriament. ⑥ control de sucre en sang, suport nutricional.

Feu clic per abandonar el cistanche per a la malaltia renal

Després de 3 hores de rescat, el pacient es troba actualment en estat analgèsic i sedant. Està en ventilació assistida per ventilació mitjançant intubació orotraqueal. No hi ha dificultat respiratòria evident, la seva temperatura corporal també ha baixat i la seva freqüència cardíaca ha baixat a uns 110 batecs per minut. La pressió arterial encara és inestable, la norepinefrina s'ha elevat a 60 ug/min i uns 2000 ml de líquid s'han reposat ràpidament en 3 hores, però la sortida d'orina és 0.

El metge va realitzar una ecografia al costat del llit i va mostrar que la mida del cor estava dins del rang normal, EF55 per cent, però la vena cava inferior havia arribat als 22 mm, la variabilitat era del 15 per cent i les línies B dels dos pulmons van augmentar. El seguiment de PiCCO va mostrar CVP15mmHg, índex cardíac 3,8L/(m2·min), ELVWI12mL/kg, ITBI/GEDV 1086/859mL/m2, SVV15 per cent, SVRI2400dyn·s·m2/cm5.

Anàlisi de gasos en sang: pH 7,20, PaO2112 mmHg, PaCO2 30mmHg, BE{-12mmol/L, Lac11,60 mmol/L, K més 6,0 mmol/L.

Pregunta 8 El pacient necessita actualment iniciar una teràpia de substitució renal contínua?

●A: Hi ha tres parts per avaluar si un pacient necessita iniciar una teràpia de substitució renal contínua (TRRC): indicacions, contraindicacions i moment d'inici.

Indicacions de CRRT: inclouen principalment: ① insuficiència cardíaca de gran volum i edema pulmonar agut. ② intoxicació per drogues. ③ pericarditis urèmica. ④ xoc sèptic. ⑤ Síndromes de disfunció d'òrgans múltiples. ⑥ greu desequilibri àcid-base i electròlit. ⑦ insuficiència renal aguda i crònica combinada amb inestabilitat hemodinàmica. ⑧ síndrome de dificultat respiratòria aguda. ⑨ Altres.

2. Contraindicacions CRRT: No hi ha contraindicacions absolutes, però s'han d'utilitzar amb precaució en les situacions següents: impossibilitat d'establir un accés vascular adequat; disfunció severa de la coagulació; hemorràgia activa severa, especialment hemorràgia intracranial. Les anteriors són contraindicacions relatives. Quan els pacients amb disfunció de la coagulació o sagnat actiu tenen indicacions urgents de CRRT, el tractament amb CRRT encara es pot realitzar mitjançant anticoagulació no heparina o anticoagulació local amb citrat.

3. Temporització CRRT:

(1) Emergency state: that is, RRT treatment should be administered immediately, which usually includes: (1) Volume overload that does not respond to diuretics, such as acute pulmonary edema. ②Severe hyperkalemia (serum potassium>6,5 mmol/L) o augment ràpid del potassi sèric amb cardiotoxicitat. ③ Acidosi metabòlica severa (pH<>

(2) Estat no d'emergència: actualment no hi ha cap estàndard unificat. Per als pacients crítics ingressats a l'UCI, és necessari avaluar el risc de lesió renal aguda, controlar la creatinina sèrica i la producció d'orina, detectar i diagnosticar precoçment la lesió renal aguda i si hi ha una indicació de CRRT.

El tractament amb CRRT d'emergència és necessari per a qualsevol de les condicions següents: augment de la sobrecàrrega de líquids, potassi sèric > 6,0 mmol/L, pH persistent < 7,2,="" oligúria="" persistent="" (volum="" d'orina="">< 500="" ml/d).="" per="" obtenir="" més="" informació,="" consulteu="" el="" "procés="" de="" tractament="" estandarditzat="" per="" a="" la="" teràpia="" de="" substitució="" renal="" contínua"="" formulat="" pel="" grup="" de="" col·laboració="" de="" base="" de="" l'associació="" mèdica="">

Per a aquest pacient, actualment es troba en lesió renal aguda de grau 2 amb disfunció orgànica múltiple, hemodinàmica inestable, augment de la dosi de fàrmacs vasoactius, hiperpotasèmia i acidosi làctica, per la qual cosa es realitza CRRT.

Pregunta 9 Com puc emetre una recepta de CRRT?

●A: S'ha de formular una recepta CRRT precisa segons les necessitats del pacient i els objectius fisiològics. Els continguts específics inclouen la selecció del mode de tractament, la selecció del lloc d'accés vascular, la configuració del líquid de substitució/líquid de diàlisi, la formulació d'un pla d'anticoagulació, la fixació de la dosi de tractament i els paràmetres inicials del tractament, etc.

1. Selecció del mode de tractament:

(1) Avantatges clínics de la CRRT: la CRRT és superior a la teràpia de substitució renal intermitent (IRRT) en termes de taxa de recuperació de la funció renal, hemodinàmica estable i eliminació de l'excés de líquids corporals. Les directrius actuals de KDIGO-AKI recomanen: que els pacients amb lesió renal aguda puguin triar CRRT o IRRT, i la CRRT es recomana per als pacients amb inestabilitat hemodinàmica; lesió cerebral aguda, o altres causes d'augment de la pressió intracranial o edema cerebral extens En pacients amb insuficiència renal, es recomana CRRT.

(2) Selecció del mode CRRT: els modes de purificació de sang contínua que s'utilitzen habitualment en la pràctica clínica inclouen l'hemofiltració venosa contínua (CVVH), l'hemodiafiltració venosa contínua (CVVHDF) i l'hemodiàlisi venosa contínua (CVVHD). ) o ultrafiltració contínua lenta (SCUF). L'elecció del mode CRRT està orientada a objectius i segueix els principis següents.

1) CVVH: Té una forta capacitat per eliminar soluts de molècules mitjanes i petites i es pot utilitzar per eliminar verins o metabòlits de molècules mitjanes i petites.

2) CVVHD: la capacitat d'eliminar molècules mitjanes és feble i, generalment, s'utilitza per eliminar tòxics o metabòlits de molècules petites.

3) CVVHDF: la capacitat d'eliminació dels soluts moleculars mitjans està entre CVVH i CVVHD.

4) SCUF: principalment per eliminar l'aigua, adequat per a pacients amb sobrecàrrega de volum simple.

2. Accés vascular: un bon accés vascular pot proporcionar un flux sanguini constant i efectiu, que és la premissa per garantir el bon progrés de la CRRT. El tractament amb CRRT en pacients crítics no sol durar gaire, i l'accés venós central temporal és la primera opció. En pacients crítics, s'utilitza sovint la vena femoral, seguida de la vena jugular interna. No es recomana el cateterisme de la vena subclàvia.

3. Configuració del líquid de substitució/líquid de diàlisi: La composició del líquid de substitució/dialitzat ha de seguir el principi d'individualització tant com sigui possible, i s'ha d'ajustar en funció de l'estat. Actualment hi ha dos tipus de fluids de substitució: acabats i autopreparats. Per tal d'estalviar costos laborals i reduir la contaminació, les directrius actuals recomanen escollir fluids de substitució acabats tant com sigui possible.

4. Dosi terapèutica:

(1) Càlcul de la dosi terapèutica: la dosi terapèutica de CRRT fa referència a la quantitat de líquid residual per unitat de pes corporal per unitat de temps, en ml/(kg·h). La dosi dels diferents modes de CRRT és diferent i també s'ha de tenir en compte la diferència entre la dosi prescrita i la dosi aconseguida realment, inclòs l'efecte de la predilució i la dosi real causada per la suspensió de CRRT.

(2) Configuració de la dosi terapèutica: la dosi terapèutica recomanada de CRRT a les directrius KDIGO-AKI de 2012 és només de 20-25 mL/(kg·h). En el tractament real de CRRT, factors com ara la coagulació del filtre, la disminució de l'eficiència del filtre, l'aplicació de la pre-dilució i la fallada de la màquina sovint fan que la dosi realment aconseguida sigui inferior a la dosi prescrita. Per tant, les directrius KDIGO-AKI recomanen establir la dosi prescrita en el treball clínic real. 30 ml/(kg·h), és possible aconseguir la dosi real de 20-25mL/(kg·h). Quan s'utilitza CRRT per a la teràpia adjuvant precoç en pacients amb xoc sèptic i pancreatitis aguda severa, es pot utilitzar una dosi terapèutica més alta.

5. Configuració del paràmetre inicial CRRT:

(1) Velocitat de flux sanguini: generalment s'estableix en 100-250 ml/min. Per als pacients amb hemodinàmica inestable, la velocitat del flux sanguini es pot augmentar gradualment a partir de 50-100 mL/min; per als pacients amb hemodinàmica estable, el flux sanguini es pot augmentar gradualment. Establiu el flux sanguini a uns 200 ml/min.

(2) Mètode de dilució del líquid de substitució: hi ha dos mètodes: mètode de pre-dilució i mètode de post-dilució. El mètode de pre-dilució requereix relativament menys anticoagulant, però l'eficiència d'eliminació del solut es redueix per tant; el mètode de post-dilució té una eficiència d'eliminació de soluts més alta, però una probabilitat més alta de coagulació en el circuit.

(3) Flux del líquid de substitució: calculeu el cabal del líquid de substitució segons la taxa d'ultrafiltració objectiu del pacient, combinada amb l'hematocrit del pacient (HCT) i el flux sanguini després que la màquina estigui engegada. Flux de fluid de substitució ≈ taxa d'ultrafiltració objectiu × pes corporal - deshidratació neta. Per exemple, per a un pacient de 70 kg, la taxa d'ultrafiltració objectiu és de 30 ml/(kg·h). Segons l'estat del volum del pacient, la taxa de deshidratació neta del quasi-CRRT és de 100 ml/h, i després la taxa de líquid de substitució (mL/h) ≈30 ml/(kg·h). h) × 70 kg-100mL/h≈2000mL/h.

(4) Fracció de filtració (FF): el percentatge de líquid eliminat del plasma que flueix pel filtre en unitat de temps fins al cabal de plasma, és a dir, FF= (taxa de deshidratació més velocitat de fluid posterior a la substitució)/ el flux de plasma del filtre, FF no ha de ser superior al 30 per cent.

(5) Taxa d'ultrafiltració neta (taxa de deshidratació CRRT): s'estableix i s'ajusta principalment en qualsevol moment segons les necessitats i la tolerància de l'equilibri de fluids sistèmics del pacient. Els factors que influeixen inclouen: (1) El balanç de líquids actual del pacient, ja sigui retenció d'aigua i sodi o balanç d'aigua negatiu. ② La quantitat de líquid necessària per al tractament durant el dia, inclosa la quantitat de líquid necessària per a la nutrició. ③ Ingesta diària esperada del pacient.

6. Anticoagulació CRRT. Després que la sang entri en contacte amb la canonada extracorpòria i el filtre, pot activar factors de coagulació, provocar l'activació i l'adhesió de plaquetes i formar un trombe a la superfície de la membrana de filtració i a la canonada, afectant així la resistència del flux sanguini a la canonada i l'eliminació. de l'eficiència dels soluts, o pot provocar complicacions embòliques greus. Per tant, s'han de prendre les mesures d'anticoagulació adequades durant el tractament de purificació de la sang.

Actualment s'utilitzen tres estratègies d'anticoagulació: anticoagulació sistèmica, anticoagulació local i no anticoagulació. S'ha d'individualitzar segons si el pacient té o no risc d'hemorràgia.

(1) Anticoagulació sistèmica: s'utilitza principalment en pacients sense risc d'hemorràgia. Generalment s'utilitza heparina no fraccionada, però també es poden seleccionar fàrmacs anticoagulants com l'heparina de baix pes molecular i l'argatroban. ①Heparina: és el mètode d'anticoagulació més utilitzat en CRRT. La primera dosi de càrrega d'heparina no fraccionada és de 1000-3000 UI per via intravenosa, i després infusió intravenosa contínua a una velocitat de 5-15 UI/(kg·h). L'APTT o l'ACT s'han de controlar cada 4 a 6 hores i s'ha d'ajustar la dosi d'heparina no fraccionada per mantenir l'APTT entre 1,5 i 2 vegades el valor normal. ② Heparina de baix pes molecular: la primera injecció intravenosa d'heparina de baix pes molecular és de 15-25 UI/kg, i la dosi de manteniment intravenosa posterior és de 5-10 UI/(kg·h). L'activitat anti-factor Xa s'ha de controlar i mantenir entre 0,25 i 0,35 UI/ml.

(2) Anticoagulació local: inclosa la tècnica d'anticoagulació local amb citrat/calci i la tècnica d'anticoagulació local d'heparina/protamina, utilitzada principalment per a pacients amb risc d'hemorràgia, però a causa de l'anticoagulació local d'heparina/protamina. La tecnologia és fàcil de provocar un rebot d'heparina, protamina- reaccions adverses relacionades, etc., i ja no es recomana; les directrius KDIGO-AKI recomanen que, sempre que el pacient no tingui contraindicacions per al citrat, s'ha d'utilitzar el citrat per als pacients amb o sense risc de sagnat. Anticoagulació. La concentració de calci ionitzat després del filtre es va mantenir a 0.2-0,4 mmol/L, i la concentració sèrica de calci ionitzat es va mantenir a 1,0-1,2 mmol/L. Les reaccions adverses habituals de l'anticoagulació tòpica del citrat inclouen l'acidosi cítrica, l'alcalosi metabòlica, la hipercalcèmia i la hipocalcèmia. Val la pena assenyalar que la insuficiència hepàtica pot alentir el metabolisme dels citrats, fent-lo propens a la intoxicació.

(3) Sense anticoagulació: els anticoagulants no es poden utilitzar durant la purificació de la sang per a pacients amb un alt risc d'hemorràgia, però la coagulació és propensa a produir-se. Es poden utilitzar les mesures següents per reduir la coagulació a la canonada: (1) Afegiu de 5.000 a 20.000 UI d'heparina a la solució de preflux per allargar el preflux. temps de càrrega. ②Reduïu el temps i la freqüència d'aturada de la bomba de sang i intenteu evitar que l'aire entri a la canonada tant com sigui possible. ③ Augmenteu adequadament el flux sanguini per garantir un flux sanguini adequat, però s'ha d'evitar l'aparició de succió. ④ Si és possible, utilitzeu el mode de pre-dilució tant com sigui possible per a CVVH.

La prescripció actual per a aquest pacient és: ① Catèter d'hemofiltració permanent a la vena femoral per assegurar un flux sanguini suau. ②Mode de tractament, CRRT-CVVH. ③ El flux sanguini, el flux sanguini inicial és de 100 ml/min, ajustat segons l'estat hemodinàmic del pacient, i el flux sanguini objectiu és de 150 ml/min. ④Dosi terapèutica, 30mL/(kg·h). ⑤Líquid de substitució: abans i després de la dilució, temporalment no hi ha proporció de líquid de substitució de potassi. ⑥ Mètode d'anticoagulació: anticoagulació local amb citrat o anticoagulació sistèmica d'heparina. ⑦ Taxa d'ultrafiltració neta (taxa de deshidratació CRRT): el balanç negatiu es pot establir a 100 ml/min durant la primera hora, i després ajustar-se segons la càrrega de volum del pacient, l'estat hemodinàmic i els canvis en la seva condició.

Després d'1 hora de CRRT a la màquina, la circulació va millorar gradualment, la dosi de norepinefrina es va reduir gradualment, l'acidosi làctica va millorar i la hiperpotasèmia es va corregir. En l'actualitat, el pacient no té febre, no té irritabilitat evident sota analgèsia i sedació, intubació traqueal i ventilació assistida per ventilació, SpO2 97 per cent, encara existeixen estels humits als dos pulmons, freqüència cardíaca 112 batecs/min, norepinefrina 45ug /min bomba intravenosa contínua Entrada, la pressió arterial era de 134/68 mmHg i les extremitats eren òbviament edema.

Reviseu els gasos arterials: pH 7,39, PaO299 mmHg, PaCO240 mmHg, HCO-3 22mmol/L, Lac1,9 mmol/L.

Pregunta 10 Quina és la causa de l'edema de les extremitats del pacient?

● Resposta: primer es considera que l'edema és causat per la síndrome de fuita capil·lar causada per sèpsia. La síndrome de fuga capil·lar es refereix al dany de les cèl·lules endotelials capil·lars causat per diversos factors patògens i l'augment de la permeabilitat vascular, que fa que una gran quantitat de proteïnes plasmàtiques i aigua penetrin a l'espai intersticial, provocant un ràpid edema de l'espai intersticial i hipoproteinèmia. , Xoc hipovolèmic, pot causar disfunció múltiple d'òrgans en casos greus. Les causes habituals inclouen sèpsia, trauma greu, DIC, bypass cardiopulmonar postoperatori, cremades, pancreatitis severa, etc., sent la sèpsia la més freqüent. La principal manifestació clínica és l'edema sistèmic, principalment a la conjuntiva, les extremitats i el tronc en l'etapa inicial, i l'edema als òrgans interns en l'etapa tardana.

Pregunta 11 Com es va gestionar el volum per CRRT per a aquest pacient?

●A: L'objectiu de la gestió del volum és mantenir el volum sanguini circulant efectiu, evitar la hipoperfusió a causa d'un volum insuficient i restablir la distribució normal dels líquids corporals. La teràpia de titulació orientada a objectius s'implementa durant la teràpia CRRT, de la següent manera.

L'establiment d'objectius de gestió del volum: tenint en compte l'estat del pacient, les característiques fisiopatològiques, l'estat de càrrega de volum, la funció renal residual, la teràpia amb fluids i altres factors, s'estableixen diferents objectius en diferents etapes.

Balanç total de líquids=ingesta total del pacient durant el mateix període - producció total del pacient durant el mateix període=ingesta total del pacient durant el mateix període - (volum d'orina més pèrdua més volum net d'ultrafiltració)

Volum net d'ultrafiltració=sortida total de líquid residual - entrada de líquid de substitució - entrada de dialitzat

A la fórmula, el volum perdut es refereix a la quantitat de líquid perdut per femta, vòmits, tub gàstric, diversos tubs de drenatge, tubs d'ostomia, exsudació de ferides, sudoració profusa, etc. Després de determinar l'objectiu total del balanç de líquids del pacient, el volum net d'ultrafiltració es pot calcular segons la fórmula anterior i la taxa d'ultrafiltració neta es pot configurar a la màquina CRRT.

El laboratori bacterià va informar del creixement de bacils gramnegatius en cultius de sang i cultiu de líquid ascites dels pacients, i la possibilitat de pneumònia de Klebsiella era alta. També s'han informat els resultats de la sang i l'ascite amilasa i no donen suport al diagnòstic de fístula pancreàtica. L'estat del pacient va canviar a causa de la fístula biliar després d'una pancreaticoduodenectomia estesa assistida per laparoscòpia, una infecció abdominal secundària, una infecció del torrent sanguini i una ràpida progressió a xoc sèptic i disfunció múltiple d'òrgans. En aquest moment, tot i que el pacient tenia un altre tub de drenatge abdominal (segons els resultats de l'ecografia TC/B abdominal i la punció sota la guia de l'ecografia abdominal B), el tub de drenatge sota l'anastomosi biliar-entèrica encara estava sent rentat, però era inflat. El seu abdomen es va tornar significativament més suau, i les dades que mostrava el monitor ECG al seu costat també eren tranquil·litzants; la màquina CRRT va continuar funcionant, però el líquid groc degotejava lentament de la bossa d'orina.

La sèpsia és una de les malalties amb les que els metges de l'UCI coneixen i més temudes. La seva odiosa rau en la seva poderosa letalitat, i el control de la font d'infecció i l'ús d'antibiòtics efectius són crucials per al control de la sèpsia. Però de vegades, abans que els antibiòtics tinguin efecte, els pacients entren en una disfunció múltiple d'òrgans i moren. Per tant, el suport efectiu dels òrgans també és molt important, ens pot donar temps per guanyar la victòria final al joc de la sèpsia.

per a més informació:ali.ma@wecistanche.com