Resum i inventari del progrés i directrius del tractament de la malaltia renal crònica el 2023

La malaltia renal crònica (ERC) afecta al voltant del 10% de la població mundial, i suposa una gran càrrega per a la societat i els individus globals. Els metges i estudiosos de tot el món estan molt preocupats per això i dediquen molt de temps, energia i diners a estudiar el tractament de la CKD cada any, i aquest any no és una excepció.

Feu clic a Cistanche per a la malaltia renal

A finals de 2023, BMJ va publicar un resum complet del progrés del tractament de la CKD el 2023, que resumia la definició i les causes de la CKD, els objectius del tractament, les directrius de tractament i el progrés de la investigació sobre fàrmacs terapèutics.

Definició i causes de l'ERC

Abans d'aclarir el progrés del tractament de la CKD, primer s'han d'aclarir la definició i els components de la CKD. Actualment, la CKD es defineix com a anomalies en l'estructura o funció renal que persisteixen durant més de 3 mesos, manifestades per una baixa taxa de filtració glomerular (TFG) o la presència de marcadors de dany renal. Els criteris de diagnòstic específics per a la ERC han de complir almenys un dels següents:

Criteris diagnòstics d'ERC

Relació entre albúmina urinària i creatinina (UACR) Superior o igual a 30 mg/g;

Excreció d'albúmina en 24 hores Major o igual a 30 mg;

GFR<60 ml/min/1,73㎡;

Sediment urinari, histologia renal o anomalies d'imatge;

Electròlits o altres anomalies causades per trastorns tubulars renals;

Història de trasplantament renal.

En termes generals, l'etiologia de la ERC és complexa. Els metges han de determinar la causa mitjançant imatges, manifestacions extrarenals, biomarcadors, biòpsia renal i altres mitjans. La classificació etiològica depèn generalment de si el pacient presenta una malaltia sistèmica, com obesitat, diabetis, hipertensió o malaltia autoimmune, i de la localització específica de la patologia renal, com glomèruls, túbuls, vasos renals o anomalies quístiques/congènites. Malauradament, per a la majoria dels pacients amb ERC, la causa no s'identifica. Això limita el tractament de la ERC. Val la pena assenyalar que en els darrers anys, el fenotipat i les proves genètiques s'han utilitzat cada cop més per ajudar en el diagnòstic de la causa de l'ERC. Un estudi suggereix que el 34% dels pacients amb ERC tindrà la seva causa reconfirmada a partir dels resultats de les proves genètiques. A finals de 2022, l'Associació Renal Europea (ERA) i la Xarxa Europea de Referència per a Malalties Renals Rares (ERKDRN) van emetre conjuntament un consens que recomanava que els següents pacients amb ERC haurien de rebre proves genètiques:

Circumstàncies que requereixen proves genètiques

malaltia tubular renal;

Malalties glomerulars, inclosa la síndrome nefròtica congènita, la síndrome nefròtica refractària als glucocorticoides i la síndrome nefròtica refractària als glucocorticoides resistents a múltiples òrgans;

Trastorns del complement, inclosa la glomerulonefritis membranoproliferativa mediada per complexos immunitaris, la glomerulonefritis C3 i la síndrome urèmica hemolítica atípica (SHUa);

Ciliopaties renals;

malformacions renals i urinaris congènites;

Pacients menors de 50 anys amb ERC greu de causa desconeguda;

Patients >50 anys, amb ERC de nova aparició i amb antecedents familiars de malaltia renal.

objectius del tractament

Hi ha dos objectius de tractament per a la CKD: tractament causat i tractament simptomàtic. El tractament de la causa és individualitzat. Per als pacients la causa dels quals s'ha identificat, el tractament de la causa pot millorar molt la progressió de la ERC i fins i tot calcular el temps aproximat de progressió a la malaltia renal terminal (ESRD), que és beneficiós per a la gestió del pacient. El tractament simptomàtic és la gestió que han de rebre tots els pacients amb ERC, com ara control de la pressió arterial, control del sucre en sang (si es combina amb diabetis), etc.

01 Tractar la causa

Determinar la causa de la ERC és fonamental perquè les diferents causes de la ERC tenen diferents pronòstics i tractaments diferents. Per exemple, la malaltia renal poliquística autosòmica dominant (APPKD), la causa genètica més comuna d'ERC, sovint avança més ràpidament que altres malalties. El tractament de l'ADPKD és significativament diferent d'altres CKD. Pel que fa a la medicació, cal afegir tolvaptan i la intervenció dietètica requereix augmentar la ingesta d'una gran quantitat de líquids. La nefropatia per immunoglobulina A (IgA) és la glomerulonefritis més freqüent als països de l'Àsia oriental i el Pacífic. Alguns estudis recents han suggerit que les variants gèniques relacionades amb l'APOL1-(comuns en els afroamericans) poden ser la causa d'alguna nefropatia per IgA. Un estudi de fase 2A publicat recentment sobre la teràpia dirigida per a la malaltia relacionada amb APOL1-va mostrar una tendència cap a la reducció de l'albuminúria en pacients amb nefropatia IgA amb variants del gen APOL1. A més, els pacients amb nefritis lúpica han de ser tractats amb belimumab, mentre que els pacients amb hiperoxalúria primària s'han de tractar amb lumasiran. Hi ha una alta probabilitat que els fàrmacs anteriors no apareguin a les receptes d'altres pacients amb ERC.

En resum, aclarir la causa de la malaltia pot permetre la medicina de precisió i ajudar els metges a gestionar els pacients amb ERC.

02 Tractament simptomàtic

El tractament simptomàtic consisteix principalment a corregir els factors de risc que condueixen a la progressió i les complicacions de la ERC, com ara el control de la dieta, l'augment de l'exercici, el control del pes, el control de la pressió arterial, el control del pes i el control dels lípids.

Entre els models d'intervenció i tractament anteriors, quatre punts clau requereixen una atenció especial:

① Control de la pressió arterial

L'evidència actual mostra que el control intensiu de la pressió arterial no aconsegueix frenar la taxa de disminució de la GFR en tots els pacients amb ERC, però l'estudi Modification of Diet in Renal Disease Study (MDRD) va trobar que en pacients amb proteinúria basal superior o igual a 3 g/ d, baixada intensa de la pressió arterial Pot frenar la taxa de disminució de la TFG. Això suggereix que la baixada intensiva de la pressió arterial pot ser més beneficiosa per als pacients amb ERC amb proteinúria massiva.

A més, el control de la pressió arterial és un mitjà important per intervenir en l'aparició i progressió de les malalties cardiovasculars en pacients amb ERC. L'estudi SPRINT va revelar que, tot i que no hi havia cap diferència significativa en el risc de resultats renals compostos en pacients amb ERC entre el grup objectiu de la pressió arterial sistòlica (PAS).<140 mmHg and the SBP target group <120 mmHg, patients in the SBP <140 mmHg group experienced composite cardiovascular outcomes and all-cause outcomes. Lower risk of death!

② Gestió del sucre en la sang

En pacients amb diabetis i ERC, el control del sucre en sang és una part important del tractament integral. L'estudi ADVANCE va revelar que per a 11.140 pacients amb diabetis (19% eGFR<60ml/min/1.73㎡, 31% of patients had proteinuria at baseline), intensive glycemic control was associated with a reduced risk of end-stage renal disease compared with standard glycemic control. 65% correlation (HR=0.35; 95%CI 0.15-0.83).

③Eviteu els fàrmacs nefrotòxics

Molts fàrmacs s'eliminen per filtració glomerular o secreció tubular. La reducció de la taxa de filtració glomerular pot provocar l'acumulació de fàrmacs o els seus metabòlits, donant lloc a reaccions adverses. S'ha de prestar especial atenció quan es donen alguns antivirals, antibiòtics, anticoagulants orals, fàrmacs de quimioteràpia i fàrmacs per a la diabetis als pacients amb CKD, i la dosi dels fàrmacs anteriors s'ha d'ajustar segons eGFR. L'Administració d'Aliments i Medicaments dels EUA (FDA) aconsella que no es recomana utilitzar l'aclaració de creatinina estimada per l'equació de Cockcroft-Gault per ajustar la dosi dels fàrmacs anteriors.

Les persones amb ERC haurien d'evitar o minimitzar l'ús de determinats medicaments per reduir el risc d'empitjorament de la funció renal. Els fàrmacs antiinflamatoris no esteroides (AINE) s'han d'evitar quan els pacients amb ERC es tracten amb inhibidors de l'enzim convertidor d'angiotensina (IECA) o bloquejadors del receptor de l'angiotensina II (ARA) + diürètics. A més, els inhibidors de la bomba de protons (IPP) poden causar nefritis intersticial aguda o crònica. Tot i que es desconeix el mecanisme, la majoria dels experts creuen que els IBP s'han d'utilitzar amb precaució en pacients amb ERC.

④ Gestió dels lípids

L'estudi SHARP va revelar que les estatines poden reduir de manera segura i eficaç els lípids en pacients amb ERC (el 33% reben diàlisi) amb un FGe mitjà de 27 ml/min/1,73㎡. En comparació amb el placebo, el grup d'intervenció va experimentar la primera aterosclerosi important. El risc d'esdeveniments es va reduir significativament en un 17%.

tractament guia

Les directrius actuals de CKD provenen principalment de la Kidney Disease Improving Global Outcomes Organization (KDIGO), l'Institut Nacional Britànic de Salut i Excel·lència Clínica (NICE), l'American College of Cardiology, l'American Heart Association, la Societat Europea de Cardiologia, la Societat Europea d'Hipertensió, International High School Blood Pressure Society, American Diabetes Association (ADA).

Els experts van resumir les directrius anteriors i van trobar que 7 opinions són àmpliament recomanades:

Opinions àmpliament recomanades

① Els pacients diabètics haurien de rebre un control de CKD almenys una vegada a l'any, i els recordatoris especials haurien d'incloure proves de proteinúria;

②Fer proves a qualsevol persona amb risc d'ERC, incloses les persones amb hipertensió, malalties cardiovasculars, diabetis i antecedents de lesió renal aguda.

Per als pacients amb ERC, la prova de proteinúria s'ha de fer un cop l'any;

④SBP hauria de ser<130mmHg, especially if UACR≥70mg/mmol, the blood pressure target is <130/80mmHg.

⑤Les directrius NICE i les directrius KDIGO recomanen ACEi/ARA com a teràpia antihipertensiva de primera línia per a pacients sense diabetis però amb proteinúria i per a pacients amb diabetis i en estadis G1-G4.

⑥KDIGO and ADA guidelines recommend that the first-line treatment drug for all CKD patients with type 2 diabetes (eGFR ≥ 20ml/min/1.73㎡) is a sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor (SGLT-2i). NICE guidelines recommend that if UACR is >S'ha d'utilitzar 30 mg/mmol, SGLT-2i. Si la UACR està entre 30 i 300 mg/g, s'ha de tenir en compte SGLT-2i.

Les directrius de ⑦KDIGO assenyalen a més que un cop s'inicia SGLT-2i, fins i tot si el FGe del pacient és<20ml/min/1.73㎡, as long as it is tolerated and renal replacement therapy is not performed, the patient can continue to receive SGLT-2i treatment.

Progrés de la investigació dels fàrmacs terapèutics

En els darrers anys, la investigació sobre fàrmacs per al tractament de l'ERC ha avançat ràpidament, però 5 fàrmacs requereixen una atenció especial. Aquest article resumeix principalment les seves precaucions clíniques:

①ACEi i ARB

L'ACEi pot reduir el risc de la teràpia de reemplaçament renal en un 30%, l'ARA pot prevenir la progressió de la ERC i pot prevenir la malaltia cardiovascular en pacients amb ERC. No obstant això, en la pràctica clínica, els pacients haurien d'evitar l'ús d'ACEi i ARB simultàniament per prevenir la hiperpotasèmia i la lesió renal aguda.

②SGLT-2i

Estudis clínics recents han trobat que per a l'eGFR inicial<20ml/min/1.73㎡, SGLT-2i can reduce the risk of adverse renal outcomes by approximately 30%. In addition, SGLT-2i can be used in combination with ACEi/ARB, which can be additive in delaying the progression of CKD. Existing data indicate that SGLT-2i has no significant safety risk, but it should be noted that SGLT-2i may lead to a slightly increased risk of genital infection in CKD patients.

③Agonista del receptor de pèptids semblants al glucagó-1

S'ha demostrat que els agonistes del receptor del pèptid-1 semblant al glucagó (GLP-1RA) milloren els resultats renals en pacients amb diabetis tipus 2, reduint el risc de resultats renals (inclosa l'albuminúria) entre un 15% i un 36% . Tanmateix, no està clar el mecanisme exacte pel qual el GLP-1RA retarda la disminució de l'eGFR i/o la reducció de la proteinúria.

④Antagonistes dels receptors de mineralocorticoides

Els antagonistes dels receptors de mineralocorticoides (MRA) es poden utilitzar com a tractaments auxiliars per a IECA o ARA, especialment per a pacients amb albuminúria i/o diabetis. Dos MRA esteroides no selectius comuns, l'espironolactona i l'eplerenona, redueixen l'albuminúria.

But even more eye-catching is the non-steroidal MRA, fenelinone. Existing evidence suggests that fenelidone reduces the risk of the composite renal outcome by 15-23%. Moreover, for CKD patients with type 2 diabetes, the combined use of fenelidone and SGLT-2i or GLP-1RA will not affect the efficacy of each other, and it is even possible that 1+1>2.

⑤Antagonista del receptor de l'endotelina

Els antagonistes dels receptors d'endotelina han sorgit com a tractaments nous per a una varietat de malalties renals. Per exemple, l'estudi SONAR va avaluar l'impacte d'Atrasentan (traducció provisional: Atrasentan) en pacients amb diabetis tipus 2 i va trobar que, en comparació amb el grup placebo, el resultat renal compost (doblament de la creatinina sèrica o ESKD) en el grup atrasentan era el risc es redueix un 35%.

Un altre antagonista del receptor d'endotelina, Sparsentan (nom provisional: Sparsentan), té efectes especials sobre la nefropatia IgA i la glomeruloesclerosi focal segmentària (FSGS), i en comparació amb l'irbesartan, pot reduir la proteinúria és més forta.

Com tracta Cistanche la malaltia renal?

Cistancheés una medicina tradicional xinesa a base d'herbes utilitzada durant segles per tractar diverses condicions de salut, inclosa la malaltia renal. Es deriva de les tiges seques deCistanchedeserticola, una planta originària dels deserts de la Xina i Mongòlia. Els principals components actius del cistanche sónfeniletanoideglucòsids, equinacòsid, iacteòsid, que s'ha trobat que tenen efectes beneficiosos sobre la salut renal.

La malaltia renal, també coneguda com a malaltia renal, es refereix a una condició en la qual els ronyons no funcionen correctament. Això pot provocar una acumulació de productes de rebuig i toxines al cos, donant lloc a diversos símptomes i complicacions. Cistanche pot ajudar a tractar la malaltia renal a través de diversos mecanismes.

En primer lloc, s'ha trobat que el cistanche té propietats diürètiques, és a dir, pot augmentar la producció d'orina i ajudar a eliminar els residus del cos. Això pot ajudar a alleujar la càrrega sobre els ronyons i prevenir l'acumulació de toxines. En promoure la diüresi, el cistanche també pot ajudar a reduir la pressió arterial alta, una complicació comuna de la malaltia renal.

A més, s'ha demostrat que el cistanche té efectes antioxidants. L'estrès oxidatiu, causat per un desequilibri entre la producció de radicals lliures i les defenses antioxidants de l'organisme, juga un paper clau en la progressió de la malaltia renal. ajuden a neutralitzar els radicals lliures i reduir l'estrès oxidatiu, protegint així els ronyons dels danys. Els glicòsids feniletanoides que es troben al cistanche han estat especialment efectius per eliminar els radicals lliures i inhibir la peroxidació lipídica.

A més, s'ha trobat que el cistanche té efectes antiinflamatoris. La inflamació és un altre factor clau en el desenvolupament i la progressió de la malaltia renal. Les propietats antiinflamatòries de Cistanche ajuden a reduir la producció de citocines proinflamatòries i inhibeixen l'activació de les vies obligatòries d'inflamació, alleujant així la inflamació als ronyons.

A més, s'ha demostrat que el cistanche té efectes immunomoduladors. En la malaltia renal, el sistema immunitari pot estar desregulat, provocant una inflamació excessiva i danys als teixits. Cistanche ajuda a regular la resposta immune modulant la producció i l'activitat de les cèl·lules immunitàries, com les cèl·lules T i els macròfags. Aquesta regulació immune ajuda a reduir la inflamació i prevenir més danys als ronyons.

A més, s'ha trobat que el cistanche millora la funció renal afavorint la regeneració dels tubs renals amb cèl·lules. Les cèl·lules epitelials tubulars renals tenen un paper crucial en la filtració i reabsorció de productes de rebuig i electròlits. En la malaltia renal, aquestes cèl·lules es poden danyar, donant lloc a una funció renal danyada. La capacitat de Cistanche per afavorir la regeneració d'aquestes cèl·lules ajuda a restaurar la funció renal adequada i millorar la salut renal general.

A més d'aquests efectes directes sobre els ronyons, s'ha trobat que el cistanche té efectes beneficiosos sobre altres òrgans i sistemes del cos. Aquest enfocament holístic de la salut és especialment important en la malaltia renal, ja que la malaltia sovint afecta diversos òrgans i sistemes. S'ha demostrat que el che té efectes protectors sobre el fetge, el cor i els vasos sanguinis, que sovint es veuen afectats per malalties renals. En promoure la salut d'aquests òrgans, el cistanche ajuda a millorar la funció renal general i prevenir més complicacions.

En conclusió, el cistanche és una medicina tradicional xinesa utilitzada durant segles per tractar malalties renals. Els seus components actius tenen efectes diürètics, antioxidants, antiinflamatoris, immunomoduladors i regeneratius, que ajuden a millorar la funció renal i a protegir els ronyons de més danys. , el cistanche té efectes beneficiosos sobre altres òrgans i sistemes, per la qual cosa és un enfocament holístic per tractar la malaltia renal.