Anàlisis de sensibilitat
Les anàlisis de sensibilitat que restringien els estudis contribuïts a només aquells que presentaven ràtios de perill ajustats (n{{{0}}) i eliminant aquells per als quals hem derivat ràtios de perill gràficament van mostrar troballes similars (ràtio de perillositat 0.37, { {5}},31 a 0,44; estadística de Cochran Q 163,65, P<0.01; I2=93.3%, P<0.01). Further restricting the 11 studies to only those in which we did not assume that the provided Cox regression model results were hazard ratios when presented as relative risks (that is, the hazard ratios were explicitly clear; n=6) made no significant change to the result (hazard ratio 0.35, 0.29 to 0.43; Cochran Q statistic 127.26, P<0.01; I2=95.3%, P<0.01).
QUANT TEMPS TREGA EL CISTANCHE A TREBALLAR ELS PACIENTS RENOLÓS?
Per avaluar els efectes del període, hem calculat una ràtio de perillositat agrupada per als estudis amb el punt mitjà de reclutament de casos abans de l'any 2000 (n=10; perill relació {{10}},44, 0,28 a 0,71) i després de l'any 2000 (n{=7; 0,44, 0,36 a 0,53), que no va mostrar cap efecte de període significatiu .
Per a l'anàlisi de valors atípics, hem identificat cinc estudis com a valors atípics i, en conseqüència, els hem eliminat. Això no va afectar l'estimació agrupada (ràtio de perill {{0}},44, 0,39 a 0,49) i un efecte marginal sobre l'heterogeneïtat, que va romandre significatiu (estadística Cochran Q 65,31, P<0.001; I2=78.6%). Similarly, leave-one-out analysis showed that no singular study when omitted altered the significació de la relació de perillositat agrupada o va disminuir l'heterogeneïtat significativa present (taula suplementària E). Finalment, vam construir una trama de GOSH. Per a la mida general de l'efecte, vam veure una distribució unimodal que suggereix homogeneïtat en l'estimació agrupada, amb el trasplantament que ofereix un risc de mortalitat més baix en comparació amb la diàlisi independentment del subconjunt d'estudis seleccionats. Tanmateix, vam veure una distribució bimodal dels resultats I2 que suggereix la presència d'un mésgrup homogeni d'estudis. No obstant això, fins i tot amb el subconjunt d'estudis més òptim seleccionat per a la metaanàlisi, l'heterogeneïtat encara era significativa a I2 superior o igual a 70 (figura 5).
Meta-regressió
Vam fer una anàlisi de metaregressió per estimar l'efecte dels moderadors de l'estudi continu, com ara l'edat mitjana, la durada màxima del seguiment i el període mitjà de recollida de dades. Cap d'aquests podria explicar l'heterogeneïtat global (taula suplementària F).
Fig 4|Gràfic forestal de ràtios de perill (amb un interval de confiança (IC) del 95%) per al trasplantament versus la diàlisi en llista d'espera, estratificat per tipus de població. LnHR=log ràtio de perill; seHR=ràtio de perill d'error estàndard
Biaix de publicació
La trama de l'embut era àmpliament simètrica, i això es va confirmar per una prova d'Egger no significativa (0.8821, P=0.46), cosa que suggereix una baixa probabilitat de biaix de publicació (figura suplementària A).
Discussió
Aquesta revisió sistemàtica va comparar totes les causes de mortalitat associades al trasplantament versus la diàlisi en pacients en llista d'espera ambinsuficiència renal, amb proves aclaparadores que mostren que el trasplantament està associat amb beneficis significatius de supervivència en comparació amb la diàlisi. Tanmateix, tot i que el benefici global del trasplantament per als pacients amb insuficiència renal és amissatge homogeni, anàlisi per a diversos subgrupsera conflictiu, sense mostrar una supervivència clarabenefici detrasplantament versus diàlisiper seleccionatdemografia. La nostra revisió també va identificar importantsheterogeneïtat en la literatura publicada, que eraconservat malgrat la manipulació estadística posterior,suggerint que les dades a nivell de població haurien de sertraduït amb cautela a pacients individuals perpresa de decisions personalitzada.
Implicacions de les troballes
Les fonts deheterogeneïtaten el nostre estudi són potencialment amplis que inclouen, entre d'altres, la ubicació geogràfica, les tècniques estadístiques, el tipus de donant, la modalitat de diàlisi, la càrrega de comorbiditat, la cobertura del temps, la immunosupressió, la infraestructura sanitària i les variables demogràfiques bàsiques. Hem intentat tenir en compte alguns d'aquests factors, però cap no ha mostrat importància. El mal informe i estratificació d'aquestes variables dins dels estudis disponibles va limitar les anàlisis més profundes, però la gestió dels pacients ambinsuficiència renalés més probable que sigui una equació multivariant complexa que s'estengui més enllà de les covariables mesurades.
És important apreciar que la relació risc-benefici del trasplantament versus la diàlisi no és només una determinació de l'avantatge de supervivència. L'impacte en la qualitat de vida també és important
consideració en l'avaluació dels candidatstrasplantament de ronyó.70 El nostre treball proporciona dades importants a nivell de població per informar l'assessorament sobre la supervivència, però personalitzar les decisions de risc-benefici a nivell individual continua sent un repte clínic.
Tot i que la guia normativa sempre ha encoratjat la participació dels pacients en la presa de decisions, la sentència de Montgomery ha alterat la base legal per obtenir el consentiment informat en països com el Regne Unit.71 Ara s'ha de tenir en compte l'efecte de les circumstàncies clíniques individuals en la probabilitat de benefici. o que es produeixi un dany. Per tant, encara que ho creiemla nostra revisió sistemàtica dels estudis de cohorts de poblacióés informatiu per a l'assessorament de riscos dels candidatstrasplantament de ronyó, simplement proporciona suportinformació a una determinació global de personalitzadarisc per a les persones.
Fig 5|Gràfic GOSH (visualització gràfica de l'heterogeneïtat) d'I2 contra les mides de l'efecte resum (log hazard ratio) que indica una mesura de l'efecte unimodal però un patró d'heterogeneïtat bimodal. Independentment de la selecció de l'estudi, l'heterogeneïtat continua sent significativa
Fortaleses i limitacions de l'estudi
Aquesta és la revisió sistemàtica més actualitzada sobre la mortalitat en trasplantament versus diàlisi i la primera que se centra entrasplantament primari de ronyóenfront dels candidats a la llista d'espera, reduint així el biaix de selecció present en les anàlisis sistemàtiques anteriors. La nostra revisió s'ha adherit al protocol complet de revisió sistemàtica, sense limitació de llenguatge i dual
selecció de títols, resums, text complet i avaluació del risc de biaix. En conseqüència, vam poder identificar cinc estudis addicionals que es van perdre per la revisió sistemàtica anterior de Tonelli i els seus col·legues i 20 estudis addicionals nous publicats després. A més, aquest estudi és el primer que presenta una metaanàlisi de les dades de temps fins a l'esdeveniment per part del Cochrane
Manual per a revisions sistemàtiques d'intervencions.
Cal destacar les limitacions d'aquest treball. En primer lloc, existia una heterogeneïtat substancial a la literatura publicada, que no es podia explicar malgrat les tècniques analítiques adequades. En segon lloc, a falta d'estudis que informen de ràtios de perill ajustats amb estimacions de precisió, es van incloure estudis que van informar de les corbes de Kaplan-Meier utilitzant el palmar.
tècnica extrapolant els índexs de perillositat en funció dels períodes de seguiment mínim i màxim i del patró de censura. Tanmateix, la digitalització i l'extrapolació de les relacions de perill a partir de les corbes de Kaplan-Meier poden ser problemàtiques pel que fa a la reproductibilitat i les imprecisions. No obstant això, les anàlisis de sensibilitat amb l'exclusió d'aquests estudis no van trobar biaixos sistemàtics significatius. En tercer lloc, vam incloure estudis que van durar moltes dècades (1977-2021), durant les quals s'han fet avenços significatius en el trasplantament i la diàlisi. Tanmateix, anàlisi de sensibilitat
for earlier and more recent studies (>2000 i Menys o igual a 2000) van mostrar que les estimacions puntuals eren similars, i la metaregressió tampoc no va mostrar cap efecte significatiu de l'era. En quart lloc, vam considerar la mortalitat a llarg termini com un risc després d'un any; això encapsula molts períodes d'interval de temps diferents i limita la interpretació de dades. Tanmateix, a la construcció de parcel·les GOSH, una distribució unimodal
es va observar la mida de l'efecte, mostrant coherència entre els estudis independentment del subconjunt seleccionat. El gran valor I2 (95,3%) indica una àmplia gamma d'estimacions de risc plausibles, però no hem trobat cap evidència en la revisió sistemàtica de la diàlisi que ofereix una supervivència a llarg termini més gran que el trasplantament; en el millor dels casos, es va informar d'una equivalència de risc. Finalment, el nostre estudi va explorar exclusivament el benefici de la mortalitat i qualsevol altre resultat clínic reportat pel pacient, com ara la qualitat de vida o la diferència econòmica de salut, estava fora de l'abast d'aquest treball.
Conclusions
Per concloure, l'evidència de la nostra revisió sistemàtica va trobar de manera aclaparadora que el trasplantament es va associar amb una reducció significativa del risc de mortalitat a llarg termini en comparació amb la permanència en diàlisi per als pacients a la llista d'espera amb insuficiència renal. Malgrat una estimació uniforme del risc de mortalitat, existia una heterogeneïtat significativa entre els estudis que limitava la validesa externa, especialment per a cohorts seleccionades com els candidats més grans o la presa de decisions personalitzada. Per tant, encara que podem concloure amb confiança que el trasplantament és la modalitat d'elecció dels pacients
ambinsuficiència renal, la determinació de subgrups de pacients en què el trasplantament facilita la major utilitat segueix sent difícil i necessita més investigació.
Col·laboradors:
DC i AS van dissenyar l'estudi. DC, JP i AS van planificar l'anàlisi estadística. DC i AC van analitzar i extreure dades, amb l'ajuda de JP. DC i AC van avaluar l'elegibilitat i la qualitat de l'estudi. JP i AS van supervisar el procés de revisió i van compartir la responsabilitat de codificar les intervencions directes i indirectes. DC i AS van escriure el primer esborrany del manuscrit. Tots els autors van contribuir a la interpretació i edicions posteriors del manuscrit. AS és el garant. L'autor corresponent certifica que tots els autors llistats compleixen els criteris d'autoria i que no s'ha omès cap altre que compleixi els criteris. Finançament: DC compta amb el suport del Royal College of Surgeons (Anglaterra)
subvenció. El finançador no va tenir cap paper en el disseny de l'estudi, el maneig de dades o la redacció de l'informe. L'autor corresponent tenia accés complet a totes les dades de l'estudi i tenia la responsabilitat final de la decisió de presentar-lo per a la seva publicació.
1 Registre renal renal del Regne Unit. Registre renal del Regne Unit 23è informe anual: dades fins al 31/12/2019. 2021. renal.org/audit-research/annual-report.
2 NHS Sang i Trasplantament. Donació i trasplantament d'òrgans i teixits: Memòria d'activitats 2020/21. 2021.https://nhsbtdbe.blob.core.windows.net/umbraco-assets-corp/24053/activityreport-2020-2021.pdf.
3 Tonelli M, Wiebe N, Knoll G, et al. Revisió sistemàtica: el trasplantament de ronyó en comparació amb la diàlisi en resultats clínicament rellevants. Am J Transplant 2011;11:2093-109. doi:10.1111/ j.1600-6143.2011.03686.x
4 Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, PRISMA Group. Elements d'informe preferits per a revisions sistemàtiques i metaanàlisis: la declaració PRISMA. PLoS Med 2009;6:e1000097. doi:10.1371/ journal.pmed.1000097
5 Magee JC, Barr ML, Basadonna GP, et al. Repetiu el trasplantament d'òrgans als Estats Units, 1996-2005. Am J Transplant 2007;7:1424-33. doi:10.1111/j.1600-6143.2007.01786.x
6 Summers DM, Johnson RJ, Allen J, et al. Anàlisi dels factors que afecten el resultat després del trasplantament de ronyons donats després de la mort cardíaca al Regne Unit: un estudi de cohort. Lancet 2010;376:1303-11. doi:10.1016/S0140-6736(10)60827-6
7 Wells GA, Shea B, O'Connell D, et al. Escala de Newcastle-Ottawa (NOS) per avaluar la qualitat dels estudis no aleatoris en metaanàlisis. 2000. http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp.
8 Ma LL, Wang YY, Yang ZH, Huang D, Weng H, Zeng XT. Eines d'avaluació de la qualitat metodològica (risc de biaix) per als estudis mèdics primaris i secundaris: què són i quin és millor?Mil Med Res 2020;7:7. doi:10.1186/s40779-020-00238-8
9 Castillo JJ, Dalia S, Shum H. Metaanàlisi de l'associació entre el tabaquisme i la incidència del limfoma de Hodgkin. J Clin Oncol 2011;29:3900-6. doi:10.1200/JCO.2011.35.4449
10 Higgins JPT, Li T, Deeks JJ. Capítol 6. Selecció de mesures d'efecte i càlcul de les estimacions d'efecte. A: Higgins JPT, Thomas J, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page MJ, Welch VA, eds. Manual Cochrane per a revisions sistemàtiques d'intervencions. 2a edició. John Wiley & Sons, 2019.
11 Parmar MKB, Torri V, Stewart L. Extracció d'estadístiques de resum per realitzar metaanàlisis de la literatura publicada per als criteris de supervivència. Stat Med 1998;17:2815-34. doi:10.1002/(SICI)1097-0258(19981230)17:24<2815::AID-SIM110>3.0.CO;2-8
12 Tierney JF, Stewart LA, Ghersi D, Burdett S, Sydes MR. Mètodes pràctics per incorporar dades de resum del temps fins a l'esdeveniment a la metaanàlisi. Trials 2007;8:16. doi:10.1186/1745-6215-8-16
13 Bormann I. Programari DigitizeIt, versió 2.5. Braunschweig, Alemanya. 2012.
