Supervivència de pacients grans amb ERC avançada gestionada sense diàlisi: una revisió narrativa

La presa de decisions compartida és important a l'hora de decidir la conveniència de la diàlisi per a qualsevol individu, especialment per als pacients grans ambmalaltia renal crònica avançadaque tenen una alta mortalitat. L'evidència emergent suggereix que els pacients amb edat avançada,alta càrrega de comorbiditat, i un estat funcional deficient pot no tenir cap avantatge de supervivència a la diàlisi en comparació amb els d'una via de gestió conservadora del ronyó. L'objectiu d'aquesta revisió narrativa és resumir els estudis existents sobre la supervivència de pacients grans ambmalaltia renal crònica en estadi 4 o 5gestionats amb o sense diàlisi i per avaluar els factors que poden influir en la mortalitat per ajudar els metges a prendre decisions compartides. Estimacions de supervivència mitjana depacients amb tractament conservador dels ronyonssón molt variades, que van des de 1-45 mesos amb 1-taxes de supervivència a l'any del 29%-82%, la qual cosa fa que sigui difícil oferir consells coherents als pacients. En estudis de cohorts existents, el grup seleccionat de pacients en diàlisi generalment sobreviu més temps que la cohort de gestió conservadora del ronyó. Tanmateix, en pacients amb edat avançada (edat superior o igual a 80 anys), alta càrrega de comorbiditat, imal estat funcional, elbenefici de supervivènciaconferit per la diàlisi ja no està present. Hi ha una manca global de dades, i la variabilitat dels resultats reflecteix l'heterogeneïtat dels estudis existents; Es necessiten amb urgència més estudis prospectius.

FEU CLIC AQUÍ PER OBTENIR HERBES NOVES PER A LA MALALTIA RENOLÓS

ANTECEDENTS

L'avenç mèdic obre les portes a noves oportunitats de tractament, però pot venir amb els seus perjudicis. La diàlisi és una d'aquestes tecnologies mèdiques que ha revolucionat el camp de la nefrologia. A la dècada de 1970, quan es va finançar el Programa de Malaltia Renal en Fase Final de Medicare als Estats Units, els pacients als quals se'ls oferia diàlisi representaven el subconjunt més jove, més apte, més educat i altament motivat de la població d'insuficiència renal.1 Tot i que aquest patró encara pot ser cert a moltes parts del món en desenvolupament, la demografia de la població de diàlisi als països d'ingressos alts ha canviat dràsticament durant les últimes dècades des que l'abast de la diàlisi s'ha ampliat a la població de malaltia renal crònica (ERC) més gran i comòrbida. Actualment, la gent gran constitueix el grup de pacients en diàlisi de més ràpid creixement al món desenvolupat. A Austràlia, la població més freqüent de pacients que van rebre diàlisi el 2019 va ser el grup d'75-84 anys, amb prop de 2.500 pacients per milió d'habitants.2 Aquesta experiència no és exclusiva d'Austràlia. A nivell mundial, el nombre de pacients grans iniciats en diàlisi ha continuat augmentant i el nombre total de pacients en diàlisi de manteniment ha augmentat, amb el sector de la gent gran mostrant la taxa de creixement més ràpida.4 Als Estats Units, els pacients de 65 anys o més constituïen la meitat de la població de diàlisi dels EUA l'any 2007, i les xifres només han continuat augmentant.5 Aquesta tendència també es reflecteix en altres zones del món industrialitzat5, com ara Canadà,6 el Regne Unit,7 altres parts d'Europa8 i Àsia. .9 Les raons de l'augment de la incidència de pacients grans en diàlisi inclouen criteris més relaxats per a l'acceptació de la diàlisi i l'augment de l'esperança de vida d'altres comorbiditats com l'obesitat, la diabetis, la hipertensió i les malalties vasculars en una població envellida.10 No obstant això, la taxa de mortalitat de els pacients en diàlisi és alt, i la qualitat de vida i la satisfacció autoinformada sovint disminueixen significativament després de l'inici de la diàlisi.11,12 Les persones grans tenen un risc addicional de morbiditat i mortalitat en diàlisi,13 són més fràgils i poden tenir necessitats d'atenció mèdica diferents i objectius en comparació amb els seus homòlegs més joves. A més, els pacients amb malaltia renal avançada generalment tenen una gran càrrega de símptomes que afecten la seva qualitat de vida, molts dels quals no són necessàriament alleujats amb la teràpia de substitució renal.14,15.

Les taxes anuals de mortalitat dels pacients en diàlisi superen el 10% i la retirada de la diàlisi és una causa comuna de mort a tot el món,10 reflectint la mala qualitat de vida relacionada amb la salut dels pacients en diàlisi. L'any 2000, la Renal Physician's Association dels Estats Units va publicar directrius que avalaven la presa de decisions compartides i animaven els metges a discutir les diferents opcions de tractament de la insuficiència renal amb els pacients i les seves famílies per arribar a una decisió conjunta sobre la conveniència de la diàlisi.16 Tot i que els estudis han demostrat que els pacients més compromesos en el procés de presa de decisions compartida tenen una satisfacció més alta amb el tractament, encara que segueix infrautilitzat a la pràctica.17

El maneig renal conservador (CKM) és una via de tractament sense diàlisi per als pacients amb insuficiència renal que se centra en millorar la qualitat de vida, abordar la càrrega de símptomes i planificar l'atenció avançada.18 També inclou el tractament actiu de la malaltia renal i els seus símptomes associats sense l'ús de diàlisi, per frenar la progressió de la insuficiència renal i per tractar mèdicament les complicacions que puguin sorgir. CKM és una via de tractament alternativa a la diàlisi per als pacients

Els debats sobre l'elecció de CKM són difícils perquè hi ha una literatura limitada sobre les trajectòries de la malaltia, el pronòstic, la càrrega de símptomes i la qualitat de vida dels pacients amb insuficiència renal gestionada sense tractament. diàlisi. Aquesta revisió pretén examinar l'evidència existent sobre la supervivència de pacients grans amb ERC avançada gestionada sense diàlisi amb un comentari sobre diversos articles significatius amb l'esperança que això pugui proporcionar més informació per ajudar amb aquestes discussions. Al mateix temps, hem intentat destacar la variabilitat entre els estudis que pot impedir la confiança general a l'hora de transmetre aquesta informació als pacients i les seves famílies.

RECERCA DE LITERATURA

Els estudis es van seleccionar seqüencialment a partir de les bases de dades MEDLINE, Embase, PubMed, University of Sydney Library i Cochrane Library, amb els criteris d'inclusió que van incloure pacients d'edats superiors o iguals a 65 anys, amb ERC estadi 4 o 5, gestionats en un Via CKM, amb o sense una cohort de comparador de diàlisi (Ítem S1). El principal resultat d'interès va ser la supervivència. Els estudis que incloïen lesió renal aguda, receptors de trasplantament renal o pacients pediàtrics van ser exclosos de la revisió. Es van examinar tots els dissenys d'estudi, inclosa la literatura secundària. No es va dur a terme una revisió sistemàtica formal i una metaanàlisi a causa de la naturalesa heterogènia coneguda d'aquests estudis.

SUPERVIVENCIA AMB CKM

La supervivència mitjana dels pacients amb CKM més grans va oscil·lar entre 1-45 mesos i 1-anys de supervivència del 29%-82% (taules 1 i 2, figures 1 i 2). Hi havia un alt grau d'heterogeneïtat en els estudis existents, que era evident per la disparitat en els criteris d'inclusió d'edat i comorbiditat i la variabilitat en les dates d'inici escollides a partir de les quals es va calcular la supervivència.

Joly et al20 van informar els resultats de supervivència de 144 pacients, inclosos 37 pacients amb CKM, de 80 anys o més en una anàlisi retrospectiva que va durar 12 anys i van trobar que la supervivència mitjana dels pacients amb CKM a partir de la decisió de la via de tractament era de 9 mesos (95% interval de confiança [IC], 4-10) en comparació amb 29 (IC del 95%, 24-38) mesos en una cohort de diàlisi. Tot i que hi havia un equip multidisciplinari de presa de decisions compartida, la decisió de la diàlisi va ser més "asimètrica que compartida",21 en la qual la decisió la prengué principalment el metge tractant i el pacient tenia l'opció de rebutjar o acceptar la proposta proposada. camí. Sis dels 107 pacients als quals se'ls va oferir diàlisi van rebutjar. Es va trobar que els pacients amb CKM tenien una puntuació de Karnofsky més baixa (55 ± 18 vs 63 ± 20, P=0.03), estaven més sovint aïllats socialment (P=0.03) i tenien una proporció més alta. de referències tardanes (P=0,01) i diabetis (P=0,008). Els punts forts d'aquest estudi van incloure el seu informe complet de resultats i un llarg temps de seguiment.

Murtagh et al21 van realitzar un estudi de cohort observacional retrospectiu examinant la supervivència de pacients majors de 75 anys amb insuficiència renal que van rebre atenció prediàlisi multidisciplinària i havien escollit una via de tractament amb presa de decisions compartida. Els pacients amb CKM van tenir una supervivència mitjana de 18 mesos (interval interquartil [IQR], 0.1-73.1). Els punts forts d'aquest estudi inclouen la representació equilibrada tant de les cohorts de CKM (n=77) com de diàlisi (n=52) que tenien puntuacions de comorbiditat de referència similars. La supervivència a un any va ser del 68% en el grup CKM en comparació amb el 84% en el grup de diàlisi; la cohort de diàlisi va tenir una supervivència 2,9- vegades millor (P <0,001). Una troballa important en aquest estudi va ser que l'avantatge de supervivència que ofereix la diàlisi es va perdre en pacients amb un grau de comorbiditat de Davies de 2 o superior. L'edat, la puntuació global de la comorbilitat i la cardiopatia isquèmica només van afectar significativament la supervivència. La presència de cardiopatia isquèmica va tenir un impacte més fort en la mortalitat que el grau de comorbiditat global. Tanmateix, no tots els estudis que avaluen la cardiopatia isquèmica han trobat que és un predictor significatiu de mortalitat.22

Wong et al23 van trobar de manera similar que la comorbiditat era un factor pronòstic independent per a la supervivència, tal com es defineix pel Grau de Comorbiditat (SCG) de Stoke en una anàlisi prospectiva de 73 pacients amb CKM realitzada a Anglaterra durant 3 anys. Amb l'increment de l'SCG, la relació de risc per a la mortalitat va ser de 2,53 (IC del 95%, 1,32-4,83; P=0.005). Les taxes de supervivència 1-anys eren del 83% per a SCG 0, 70% per SCG 1 i 56% per SCG 2. La supervivència mitjana global va ser de 23 mesos i la supervivència global 1-any va ser del 65%.

In a retrospective study of 106 CKM and 844 elderly patients on dialysis conducted in England, Chandna et al24 found that median survival from study enrollment was 21 months in the CKM group versus 67 months in the dialysis cohort (P < 0.001). However, in an adjusted Cox proportional hazards model, whereby patients aged >Els 75 anys dels dos grups es van ajustar en termes d'edat, comorbiditats i presència de diabetis, l'avantatge de supervivència conferit per la diàlisi va ser inferior a 4 mesos i no va ser estadísticament significatiu (P=0.83).

En un estudi de cohort prospectiu que va incloure 124 pacients amb CKM, Da Silva et al11 van informar de la supervivència mitjana des del moment de la decisió de l'elecció de la modalitat quan la taxa de filtració glomerular estimada mitjana (eGFR) era de 14 ml/min/1,73 m2 a 30 mesos al grup CKM i 44 mesos a la seva cohort de diàlisi (P <0.001). El risc de mortalitat es va reduir gairebé a la meitat amb la diàlisi en els models Cox ajustats per comorbiditat, puntuació de rendiment de Karnofsky, edat, component de salut física (SF-36) i puntuacions de propensió (ràtio de risc, 0,47; IC del 95%, 0).{ {15}}.10; P=0.08). Els pacients amb CKM eren més grans i tenien nivells més alts de comorbiditat i dependència. Aquest estudi va utilitzar puntuacions de propensió per ajustar-se al biaix de selecció, tot i que probablement els factors de confusió es van mantenir donades les notables diferències demogràfiques en les característiques inicials dels pacients dels grups comparadors.