L'associació entre la malaltia renal relacionada amb IgG4-RD i la neuropatia vasculítica

ali.ma@wecistanche.com

Benjamin Jiang, Zarife Sahenk, Anjali Satoskar, Miriam Freimer i Isabelle Ayoub

Resum

IgG4La malaltia relacionada amb la malaltia és una afecció inflamatòria sistèmica mediada per la immunitat caracteritzada per la infiltració tissular de cèl·lules plasmàtiques lgG4-positives i concentracions sèriques elevades d'IgG4. La neuropatia perifèrica és una manifestació atípica d'aquesta malaltia. Descrivim un cas inusual deneuropatia vasculíticaen un pacient ambIgG4-relacionatsmalaltia de ronyó. Una dona de 55-anys va presentar una debilitat a la cama dreta que avançava a una debilitat bilateral de la cama, dolor i entumiment de les cames i alteració de la marxa. Anteriorment, va ser avaluada per pèrdua de pes i anèmia amb una TAC de l'abdomen a causa de la preocupació per la malignitat. Millora anormal de laronyonses va veure, i treball de laboratori ironyóla biòpsia eren coherentsIgG4-malaltia relacionada. Els anticossos citoplasmàtics antineutròfils de la mieloperoxidasa també van ser positius. En combinació amb la debilitat asimètrica de les cames i la neuropatia dolorosa del pacient, això va generar preocupació per la vasculitis. Biòpsia del nervi sural confirmadaneuropatia vasculítica. Estudis recents han demostrat una superposició en les característiques clíniques deIgG4-malaltia relacionada i les vasculitis associades a anticossos citoplasmàtics antineutròfils, que se sap que causenneuropatia vasculítica. Els clínics haurien de reconèixer aquesta associació, iIgG4-la malaltia relacionada s'ha de considerar en el diagnòstic diferencial en pacients amb neuropatia perifèrica en el context clínic adequat.

Feu clic a cistanche UK per al ronyó

Introducció

IgG4-malaltia relacionada (IgG4-RD) és una malaltia inflamatòria sistèmica mediada per la immunitat caracteritzada per fibrosi iIgG4-infiltració positiva de cèl·lules plasmàtiques dels teixits afectats i sovint s'associa amb concentracions sèriques elevades de lgG4. Descrita per primera vegada en pacients amb pancreatitis autoimmune, des de llavors s'ha demostrat que afecta diversos òrgans, inclososronyons, aorta, glàndules lacrimals i glàndules salivals [1]. L'afectació neurològica és menys freqüent i normalment es manifesta com a paquimeningitis o hipofisitis. S'ha informat de neuropatia perifèrica tot i que és una manifestació rara [2]. Descrivim un pacient amb un diagnòstic inicial deIgG4-relacionatsronyómalaltia (IgG4-RKD) que presentava una neuropatia perifèrica dolorosa i es va trobar que la tenianeuropatia vasculíticaa la biòpsia del nervi sural.

Descripció del cas

Una dona de 55-anys amb antecedents de rinitis al·lèrgica i asma va presentar una debilitat a la cama dreta, que després va evolucionar a una debilitat bilateral de la cama. Va informar de 14 kg de pèrdua de pes no intencionada durant l'últim any i l'avaluació de laboratori va revelar anèmia per deficiència de ferro. Això era preocupant per a la malignitat i va provocar una TC de l'abdomen que va demostrar un augment bilateral de laronyonsamb una millora heterogènia del contrast i pèrdua de la diferenciació corticomedular normal.RonyóLa biòpsia va mostrar fibrosi estoriforme i inflamació intersticial rica en cèl·lules plasmàtiques ambIgG4immunotinció que mostra grups deIgG4-cèl·lules plasmàtiques positives (Figura 1), suggerents deIgG4-RKD. La creatinina sèrica era d'1,1 mg/dL. No hi havia proteïnes ni sediments actius a l'orina. L'avaluació addicional de laboratori (resumida a la taula 1) va ser notable per al sèrumIgG4nivell de 177 mg/dL (2,4-121 mg/dL), nivell d'IgE de 1.309,7 IU/mL (1,5-165,3 IU/mL), velocitat de sedimentació d'eritròcits (ESR) de 77 (<30 mm/h),="" positive="" myeloperoxidase-antineutrophil="" cytoplasmic="" antibodies(mpo-anca)by="" elisa,and="" antinuclear="" antibody="" ≥1:1,280.antidouble="" stranded="" dna(antidsdna)antibody="" was="" negative,and="" complement="" levels="" were="">

Figura 1. TAC de l'abdomen i biòpsia renal.A: TAC de l'abdomen amb contrast iodat que mostra un engrandiment asimètric del ronyó esquerre, amb una millora heterogènia del contrast i pèrdua de la diferenciació corticomedular normal bilateral. Hi havia troballes similars al ronyó dret, però en menor grau. B: Biòpsia de ronyó que mostra infiltrats inflamatoris limfoplasmocítics focalment accentuats amb fibrosi estoriforme sobre tinció d'hematoxilina i eosina amb augment × 10, amb (C)IgG4-cèl·lules plasmàtiques positives (puntes de fletxa) destacades en la tinció immunohistoquímica perIgG4en secció de teixit incrustat en parafina fixada amb formalina amb un augment de × 20.

El pacient va ser vist posteriorment a la clínica de neurologia abans de l'inici de la teràpia immunosupressora. En aquest moment, la seva debilitat a la cama havia estat present durant 8 mesos, i també va informar de 6 mesos de dolor ardent i entumiment de les extremitats inferiors. L'examen va ser notable per la debilitat bilateral de la dorsiflexió i la flexió plantar del turmell, la pèrdua de la sensació de punxada i vibració distal als turmells i una marxa provisional. Les proves electrodiagnòstiques van mostrar una polineuropatia axonal sensoriomotora depenent de la longitud. Donat el patró inicialment asimètric de debilitat de les cames, la gravetat del seu dolor i MPO-ANCA positiu, hi havia preocupació perneuropatia vasculítica.

Taula 1. Resultats de laboratori pertinents

Es va realitzar una biòpsia del nervi sural esquerre, que va mostrar una pèrdua severa de fibra mielinitzada i no mielínica en tots els fascicles, un vas sanguini epineurial recanalitzat i infiltrats densos de cèl·lules mononuclears perineurials, d'acord ambneuropatia vasculítica. IgG4La tinció immunohistoquímica va demostrar uns quants dispersosIgG4-cèl·lules plasmàtiques positives (Figura 2). La tomografia d'emissió de positrons (PET) de referència per avaluar la implicació d'òrgans addicionals no va ser aprovada per la companyia d'assegurances del pacient.

Taula 2. Punts didàctics.

El pacient va ser tractat amb prednisona 40 mg al dia i va resoldre el dolor neuropàtic i va millorar la marxa en 4 setmanes. La prednisona es va reduir durant un període de 6 mesos. També va rebre immunoglobulina IV 0, 5 g/kg/dia durant 4 dosis i després 0,4 g/kg setmanal durant 8 setmanes, seguida de rituximab 1 g cada 6 mesos. L'examen posterior va demostrar una millora en la força de les extremitats inferiors i la marxa normal. Als 6 mesos de teràpia, sèrumIgG4nivell normalitzat a 57,1 mg/dL, nivell d'IgE va disminuir a 283 UI/ml i VES normalitzat a 25 mm/h. La seva funció renal es va mantenir normal.

Figura 2. Biòpsia del nervi sural.A: 1-seccions incrustades en plàstic en micres que mostren un vas recanalitzat a l'epineuri i dos fascicles que mostren (B) pèrdua severa de fibra i (C) acel·lularitat/fibrosi a l'endoneuri. D: Nervi fresc congelat que mostra inflamació al perineuri d'1 fascicle i (E) un vas recanalitzat ocluït amb algunes cèl·lules mononuclears perivasculars. F: Tinció immunohistoquímica perIgG4mostrantIgG4-cèl·lules positives (punts de fletxa) amb un augment de × 20, amb un augment (G) × 40 del mateix focus.

Discussió

Combinació del pacient de troballes histopatològiques, troballes radiogràfiques i sèrum elevatIgG4nivell compleixen criteris definitsIgG4-DR basat en els criteris diagnòstics integrals proposats així com els criteris de diagnòstic específics per a òrgansIgG4malaltia renal relacionada [3,4].Neuropatia vasculíticaés una característica atípica deIgG4-RD. Es pot veure aortitis, però abans es pensava que la inflamació de les artèries més petites era rara [1]. Tanmateix, hi ha un cos creixent de literatura que demostra la coexistència deIgG4-RD i vasculitis, amb o sense neuropatia.

Les vasculitides associades a ANCA (AAV), que inclouen poliangitis microscòpica (MPA), granulomatosi eosinofílica amb poliangitis (EGPA) i granulomatosi amb poliangitis (GPA), són vasculitis sistèmiques comunament associades amb neuropatia que poden tenir característiques clíniques similars a lesIgG4-RD, i s'ha de tenir en compte en el diagnòstic diferencial deIgG4-RD [5]. Estudis recents suggereixen que les similituds s'estenen més enllà de les característiques clíniques compartides i han demostrat la positivitat ANCA en pacients ambIgG4-DR, característiques histopatològiques i serològiques deIgG4-RD en pacients amb AAV, i pacients diagnosticats amb tots dosIgG4-RD i AAV simultàniament [5 6,7,8].

En un estudi, els investigadors van examinar mostres de biòpsia del nervi sural de 149 pacients amb neuropatia que tenien grups de cèl·lules inflamatòries en histopatologia. 29 pacients tenienIgG4-inflació cel·lular positiva en histopatologia, de les quals 20 també tenien sèrum elevatIgG4nivells.23 dels 29 pacients havien estat diagnosticats prèviament amb un primarineuropatia vasculíticacom MPA o EGPA [5].

Un altre informe de cas va descriure un pacient que va ser diagnosticat amb EGPA en el context de múltiples mononeuropaties i púrpura, amb biòpsia de pell que mostrava vasculitis leucocitoclàstica. El pacient també tenia glàndules lacrimals i submandibulars engrandides i se li va diagnosticar concomitantment la malaltia de Mikulicz, una manifestació deIgG4-RD [6]. Altres estudis han descrit pacients que compleixen criteris per a tots dosIgG4-RD i AAV en absència d'afectació dels nervis perifèrics [7,8].

Conclusió

La relació entreIgG4-RD ineuropatia vasculíticaencara no s'ha delimitat del tot. El pacient en aquest cas va complir els criteris de definicióIgG4-RD,i també tenia unneuropatia vasculíticaamb MPO-ANCA positiu. Els metges han de reconèixer la possibilitat d'aquesta coaparició i entendre que un ANCA positiu no exclou un diagnòstic delgG4-RD, i així mateix, un sèrum elevatIgG4nivell no exclou un diagnòstic d'AAV. A més,IgG4- Cal tenir en compte la DR en el diagnòstic diferencial en pacients amb neuropatia perifèrica i evidència de malaltia inflamatòria sistèmica.

Referències

[1] Kamisawa T, Zen Y, Pilli S, Stone JH.IgG4-malaltia relacionada.Lancet.2015;385:1460-1471. CrossRef PubMed

[2] AbdelRazek MA, Vemna N, Stone JH.IgG4-malaltia relacionada amb el sistema nerviós central i perifèric. Lancet Neurol.2018;17:183-192.Cross-RefPubMed

[3] Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, Kawano M, Yamamoto M, Saeki T, Matsui S, Yoshino T, Nakamura S, Kaa S. Hamano H, Kamisaa T, Shimosegawa T, Shimatsu A, Nakamura S, Ito T , Notohara K, Sumida T, Tanaka Y, Mimori T, et al. Criteris diagnòstics integrals perIgG4-malaltia relacionada (gG4-RD).2011.Mod Rheumatol.2012:22:21-30.CrossRefPubMed

[4] Kawano M, SaekiT, Nakashima H, Nishi S, Yam guchi Y, Hisano S, Yamanaka N, Inoue D, Yamg-moto M, Takahashi H, Nomura H, Taguchi T, Umehara H, Makino H, Saito T. Proposta de criteris diagnòstics perIgG4-malaltia renal relacionada. Clin Exp Nephrol.2011;15:615-626. CrossRef PubMed

[5] Ohyama K, Koike H, Takahashi M, Kawagashira Y, iimg M, Watanabe H. Sobue G. Característiques patològiques relacionades amb la immunoglobulina G4-en les neuropaties inflamatòries. Neurologia. 2015:85:1400-1407. CrossRefPubMed

[6] Hanioka Y, Yamagami K, Yoshioka K, Nakamura T, Kishida M. Nakamura T, Yamaguchi T, Koshimo N, Inoue T, Imanishi M.Churg-Strauss síndrome concomitant amb dacryoad-enitis simètrica crònica que suggereix la malaltia de Mikulicz. Intern Med. 2012;51:2457-2461.CrossRefPubMed

[7] Danlos FX, Rossi GM, Blockmans D, Emmi G, Kronbichler A, Durupt S, Maynard C, Luca L, Garrouste C, Lioger B, Mourot-Cottet R, Dhote R, Arlet JB, Hanslik T, Rourvier P. Ebbo M, Puechal X, Nochy D, Carlotti A, Mouthon L, et al; French Vasculitis Study Group. Vasculitides associades a anticossos citoplasmàtics antineutròfils iIgG4-malaltia relacionada: una nova síndrome de superposició. Autoimmune Rev. 2017;16:1036-1043.CrossRef PubMed

[8] Della-Torre E,Lanzillota M, Campochiaro C, Bozzalla E,Bo=zolo E,Bandiera A,Bazzigaluppi E,Canevari C, Modorati G, Stone JH, Manfredi A, Doglioni C. Anticòs citoplasmàtic antineutròfils positivitat enlgG4-malaltia relacionada: un informe de cas i revisió de la literatura. Medicina (Baltimore). 2016; 95:e4633.CrossRef PubMed