L'efecte de la transfusió de glòbuls vermells sobre la fatiga en pacients hospitalitzats amb anèmia
Mar 17, 2022
1Departament de Medicina, Secció de Medicina Hospitalària, Universitat de Chicago, Chicago IL.
3Pritzker School of Medicine, Universitat de Chicago, Chicago IL.
Contacte:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Resum
Antecedents i objectiu:
Pautessuggerir quetransfusió de glòbuls vermellsdecisions per a la majoriapacients hospitalitzats es basen en la concentració d'hemoglobina (Hb) i la presència de símptomes deanèmia, inclosafatiga. Tanmateix, els estudis difereixen en si s'associa a una transfusiómillores enfatiga. Una explicació és que el benefici de la transfusió varia segons la línia de basefatiganivells que els estudis existents no han examinat. L'objectiu d'aquest estudi eradeterminar si l'associació entre transfusió durant l'hospitalització i millores enfatiga30 dies després de l'alta varia segons el nivell de fatiga inicial.
Mètodes:
Un estudi observacional prospectiu de pacients hospitalitzats de medicina general amb algunHb<9g l.="" patients="" with="" sickle="" cell="" anemia="" and="" gastrointestinal="" bleeding="" were="" excluded="" since="">aquests diagnòstics tenen pràctiques transfusionals alternatives. Es van excloure els pacients amb depressióperquè els seusfatigano es deu principalment a l'anèmia. La fatiga es va mesurar durant una personaentrevista i una entrevista telefònica de 30-dia posterior a l'alta. Valors d'Hb i recepció d'una transfusióes van recollir a partir de dades administratives de l'hospital. Es va utilitzar la regressió lineal per provar associacionsentre "canvi enfatiga", concentració d'Hb i recepció d'una transfusió.
Resultats:
La transfusió interaccionada amb el nadir Hb es va associar amb una reducciófatigapublicacióalta per a pacients amb una línia de base més altafatiga(20 per cent més cansats: =12, p=0.02; 10 per cent la majoriafatigat: =17, p=0.02). Pacients<50 years="" old="" with="" high="" baseline="">fatigava tenir grans reduccionsfatigade la transfusió (20 per cent: =23, p=0.02; 10 per cent: =29, p=0.03).
Conclusions:
La transfusió durant l'hospitalització s'associa amb una reducciófatiga30 diesdesprés de l'alta en pacients amb nivells basals més altsfatiga.
Paraules clau:Anèmia; fatiga; Transfusió de glòbuls vermells; Símptomes de l'anèmia
INTRODUCCIÓ
Cal destacar, però, que les directrius de l'AABB i altres societats professionals tambésuggereix que les decisions transfusionals es vegin influenciades no només per la Hb sinó pels símptomes del pacient,com ara la fatiga [3, 6–8]. La fatiga és el símptoma principal de l'anèmia [9], i és fisiològicresposta a la disminució de l'oxigenació dels teixits que pot derivar de l'anèmia. Tant clínics comraonaments fisiològics suggereixen que la transfusió, que augmenta la concentració d'Hb iEl lliurament d'oxigen als teixits millorarà la fatiga dels pacients. No obstant això, malgrat les directriusavalar la transfusió per a pacients amb símptomes com fatiga, les dades són limitades iEls estudis anteriors es barregen sobre si la transfusió durant l'hospitalització millora els pacientsfatiga [10–13]. La generalització d'estudis anteriors a l'amplia població depacients hospitalitzats amb anèmia és limitada i la confiança en la validesa de les troballes al'estudi més gran (FOCUS) [12] és limitat perquè més de la meitat dels participants de l'estudi es van perdresegueix. A més, els estudis anteriors poden diferir en les seves conclusions sobre l'efecte detransfusió per fatiga perquè els pacients van ser transfosats només en funció de la concentració d'Hb,i els estudis no van examinar si l'associació de la transfusió amb la reducció de la fatigavaria segons el nivell de fatiga inicial (a l'hospital).
La variació potencial de l'efecte de la transfusió sobre la fatiga per la fatiga inicial dels pacientsEl nivell és important perquè la gravetat de la fatiga d'un pacient representa el fisiològiccàrrega de la seva anèmia, de manera que els pacients amb nivells de fatiga més alts poden tenir més probabilitats de fer-hobeneficiar-se i experimentar una fatiga reduïda per una transfusió. Com que l'anèmia té múltiplesmecanismes fisiopatològics, pacients amb la mateixa concentració d'Hb però clínica diferentcaracterístiques (és a dir, comorbiditats, edat) poden experimentar diferents nivells de fatiga dels seusanèmia [14]. En conseqüència, a concentracions d'Hb dins de rangs de transfusió restrictius,els pacients amb nivells més alts de fatiga basal poden experimentar una fatiga reduïda de laAugment de l'oxigenació dels teixits després de la transfusió. Alternativament, pacients amb poc o capla fatiga és menys probable que es beneficiï de la transfusió. Per tant, entenent si elL'efecte de la transfusió sobre la fatiga varia segons la fatiga inicial dels pacients, pot ajudar a aclarir siLa transfusió durant l'hospitalització millora la fatiga dels pacients. A més, pot ajudarEls metges entenen si s'han d'incorporar mesures de fatiga dels pacientsamb concentració d'Hb, en decisions transfusionals per a pacients hospitalitzats amb anèmia.L'objectiu d'aquest estudi era determinar si l'associació entre transfusiódurant l'hospitalització i millores de la fatiga 30 dies després de l'alta varia denivell de fatiga inicial en pacients hospitalitzats amb anèmia. Presentem la hipòtesi que apacients hospitalitzats amb anèmia, transfusió en pacients amb alts nivells de fatigaprovocar una reducció dels nivells de fatiga 30 dies després de l'alta hospitalària.
MÈTODES
Estudiar disseny
Elegibilitat per estudiar
Recollida de dades demogràfiques del pacient
Els assistents d'investigació van extreure l'edat i el sexe del pacient de l'expedient mèdic electrònic (EHR) i van demanar als pacients que s'identifiquessin per si mateixos la seva raça. Les dades administratives de l'hospital es van utilitzar per determinar la durada de l'estada hospitalària i una puntuació de l'índex de comorbiditat de Charlson [19] per a cada pacient mitjançant els codis de la Classificació Internacional de Malalties 9. També hem utilitzat categories de diagnòstic del Health Care Utilization Project (www.hcup-us.ahrq.gov/toolssoftware/ccs/ccs.jsp) per identificar si els pacients tenien anèmia de cèl·lules falciformes (SC), sagnat gastrointestinal (GIB) o un trastorn depressiu. (DD), perquè aquestes condicions s'associen amb anèmia (SC, GIB) i fatiga (DD) [20], i no s'inclouen com a part de l'índex de comorbiditat de Charlson.
Mesura de l'anèmia
Determinació de la recepció de transfusió de glòbuls vermells durant l'hospitalització
Mesura de la fatiga del pacient durant l'hospitalització i després de l'alta hospitalària
Canvis en la fatiga
El nostre resultat principal va ser el canvi en el nivell de fatiga del pacient des de l'hospitalització fins als 30 diesposterior a l'alta. Es va calcular un canvi en la puntuació de fatiga restant la fatiga FACITpuntuació durant l'hospitalització de la puntuació de fatiga FACIT 30 dies després de l'alta hospitalària(Canvi en la fatiga=FACIT30 dies– FACITinpt). El canvi positiu en les puntuacions de fatiga reflecteixdisminució dels nivells de fatiga als 30 dies després de l'alta en comparació amb el nivell de fatiga dels pacientsdurant l'hospitalització. Un canvi negatiu en les puntuacions de fatiga reflecteix nivells més alts de fatiga als 30dies després de l'alta en comparació amb el nivell de fatiga dels pacients durant l'hospitalització.
Anàlisi estadística
Models de regressió lineal per provar l'efecte de la transfusió sobre els canvis en la fatiga
La nostra anàlisi primària va excloure pacients amb un diagnòstic de SC, GIB o DD i controlsedat del pacient (<50, 50–64,="" ≥65),="" sex,="" length="" of="" hospital="" stay,="" the="" number="" of="" rbc="" units="">transfosa, Hb nadir durant l'hospitalització i puntuació de l'índex de comorbiditat de Charlson. L'edatLes categories es van determinar dividint la mostra en tertils propers en funció de l'edat. Pacientsamb SC i/o GIB es van excloure de l'anàlisi primària perquè les directrius de transfusióexclou els pacients amb SC de les seves recomanacions (depenent de la transfusió crònicaanèmia)[4] i pràctiques transfusionals clíniques estàndard en pacients amb SC[27, 28] i/oGIB[29, 30] no segueixen pràctiques de transfusió restrictives. A més, transfusióLes pràctiques a la nostra institució varien significativament per als pacients amb GIB en comparació amb els pacientssense un GIB, i per la ubicació del GIB. Finalment, els pacients amb aquest GIB i SC tenen aassociació diferent de l'anèmia amb la fatiga que altres pacients hospitalitzats amb anèmia[31]. Els pacients amb DD es van excloure de la nostra anàlisi primària perquè la seva fatiga és asímptoma residual i principalment a causa de la DD, en lloc de l'anèmia [32-34]. En una sensibilitatanàlisi, vam incloure pacients amb SC, GIB i/o DD i control per a tots igualsvariables com en el nostre model primari, així com controlem si els pacients tenien un diagnòsticde SC, GIB i/o DD.
Per provar l'efecte de la transfusió a diferents nivells inicials de fatiga, es van utilitzar models de regressióprovat dins dels nivells estratificats de fatiga inicial mitjançant dos enfocaments diferents. Primer,els pacients es van estratificar en quintils segons la seva puntuació FACIT inicial, amb quintils més altsque representen majors nivells de fatiga durant l'hospitalització. En segon lloc, el cansament eradicotomitzada a la puntuació FACIT mitjana (<28) of="" the="" sample,="" and="" at="" facit="" scores="" that="">representava el 40 per cent (FACIT Menor o igual a 23), el 30 per cent (FACIT Menor o igual a 19), el 20 per cent (FACIT Menor o igual a 14) i el 10 per cent(FACIT Menor o igual a 8) pacients més fatigats de la mostra.
RESULTATS
Característiques del pacient
Associació de transfusió i Hb amb canvis en la fatiga segons el nivell de fatiga basal
A tota la mostra, quan no s'estratificaven els pacients pel nivell de fatiga inicial, n'hi haviacap associació entre la recepció d'una transfusió o la interacció entre la recepció d'unatransfusió i nadir Hb i disminució de la fatiga. Tanmateix, en estratificar els pacients perquintils de fatiga inicial, es va associar la interacció entre la transfusió i el nadir Hbamb reduccions de la fatiga (Δ Fatiga= =12, p=0.02) per als pacients amb el nivell més alt defatiga inicial (quintil 5). Aquest resultat indica que en pacients amb fatiga inicial elevada,l'efecte de la transfusió depèn del nadir Hb i que un augment del nadir Hb de1 g/dL donarà lloc, de mitjana, a una millora de 12 punts a l'escala FACIT 30 diesdesprés de l'alta hospitalària. En tots els altres quintils, ni transfusió ni interacció entre ellsLa transfusió i el nadir Hb tenien una associació amb canvis en la fatiga (taula 2).
Quan es van estratificar pacients a intervals del 10% de fatiga inicial més alta, la transfusió va interactuaramb nadir Hb es va associar de nou amb una fatiga reduïda, i l'efecte va ser més gran perpacients com més alt és el seu nivell inicial de fatiga. La interacció entre transfusió iEl nadir Hb dels pacients va provocar un canvi en les puntuacions de fatiga de 2,3 (FACIT<28, p="0.44)," 3.8="">(FACIT Menor o igual a 23, p=0,26), 4,7 (FACIT Menor o igual a 19, p=0,2), 12 (FACIT Menor o igual a 14, p =0.02) i 17 (FACIT Menor o igual a 8,p=0.02) (Taula 3). La direcció de l'efecte d'interacció entre la transfusió i el nadir Hben aquest model va ser novament positiu, cosa que indica que un nadir Hb més alt per als pacients que van rebre aLa transfusió va provocar una millora de la fatiga 30 dies després de l'alta hospitalària. En sensibilitatanàlisi, inclosos pacients amb SC, GIB i/o DD, la interacció entre la transfusiói el nadir Hb dels pacients també va provocar canvis positius en la fatiga per als pacients amb nivells elevatsde fatiga inicial. Tanmateix, la mida de l'efecte i la quantitat de fatiga reduïda eren més petitesquan la fatiga es va estratificar per quintils (taula suplementària 2) i a intervals del 10% defatiga inicial (taula suplementària 3) en comparació amb la nostra anàlisi primària i els efectesno va arribar a la significació estadística.
L'efecte de la transfusió i l'Hb sobre els canvis en la fatiga segons el nivell de fatiga basal iEdat
Estratificació per fatiga inicial i edat
Discussió
És significatiu que en el nostre estudi fos la interacció entre transfusió i Hbassociada amb reduccions de la fatiga, en lloc de la transfusió sola perquè suggereix quetant una mesura d'Hb com una mesura de fatiga són necessàries per identificar quins pacients ho faranbeneficiar-se de la transfusió. També planteja la possibilitat que hi hagi una mesura de fatigacombinat amb l'Hb dels pacients per ajudar els metges i els pacients a equilibrar millor el risc detransfusió, contra la probabilitat que el pacient experimenti una fatiga reduïda, en comparació ambpràctiques de transfusió restrictives basades només en la concentració d'Hb. Per tant, els nostres resultatsproporcionar dades empíriques per donar suport a les recomanacions de les directrius que siguin decisions de transfusióinfluït tant per l'Hb d'un pacient com si presenta símptomes de la seva anèmia. Nosaltrestambé creiem que les nostres troballes donen suport a estudis futurs més grans i més potents per identificar-losvariació de l'efecte de la transfusió sobre la fatiga en pacients amb diferents comorbiditats, edats,etiologies d'ingrés i tipus de serveis hospitalaris (és a dir, pacients quirúrgics).
Aquest estudi té diverses limitacions. Tot i que la mida de la nostra mostra és gran i inclou pacientsamb un ventall de comorbiditats que creiem que són representatives del general hospitalitzatpacients amb medicina, com a estudi d'un sol centre, els nostres resultats poden no ser generalitzables a altrescentres. A més, a causa de la naturalesa longitudinal del nostre estudi, no tots els pacients estaven disponibles aseguiment (perdre el seguiment o rebutjar la trucada telefònica de seguiment). Mentre que aquells pacients ho feienno difereixen significativament en les seves característiques demogràfiques de referència (inclòs el nivell de fatiga)en comparació amb els pacients que van completar l'enquesta de seguiment, és possible que els 30 diesels nivells de fatiga de seguiment dels pacients amb els quals no vam poder contactar difereixen dels que vam podercontactar, esbiaixant els nostres resultats. A més, encara que aquestes dades donen suport a una fiabilitatassociació entre la recepció d'una transfusió i la millora de la fatiga 30 dies desprésalta hospitalària, el disseny observacional d'aquest estudi no pot demostrar que aquesta relacióés causal. Com que els pacients no poden ser cecs davant la transfusió, el coneixement de la recepció d'aLa transfusió també podria haver influït en l'avaluació dels pacients de la seva fatiga.
En conclusió, aquest estudi demostra que en pacients hospitalitzats amb anèmia, sang vermellaLa transfusió de cèl·lules durant l'hospitalització s'associa amb una reducció de la fatiga 30 dies després de l'altaper a pacients amb alts nivells de fatiga inicial. Els resultats d'aquest estudi sóncoherent amb el raonament fisiològic en pacients amb anèmia i el suposat efecte detransfusió de símptomes en corregir l'anèmia. Aquest estudi també afegeix suport empíric arecomanacions de la guia per influir en les decisions de transfusió per als pacients hospitalitzatspels símptomes del pacient, com ara fatiga. El futur treball basat en aquest estudi s'hauria de centrar en elefecte diferencial de la transfusió sobre els símptomes segons l'edat del pacient, l'efecte de la transfusió sobrefatiga i activitat del pacient (fatigabilitat), així com l'efecte de la transfusió i repetidatransfusió d'altres mesures de qualitat de vida, per tal d'entendre millor les conseqüènciesper als pacients que reben transfusió de glòbuls vermells durant l'hospitalització. A més, mentreLa transfusió segueix sent el tractament primari de l'anèmia per als pacients hospitalitzats, treball futurTambé s'ha d'examinar si altres tractaments per a l'anèmia, com el ferro o l'estimulació de l'eritropoesiagents, tenen cap efecte sobre la fatiga del pacient i/o la seva qualitat de vida desprésalta hospitalària.
Material complementari
Font de finançament:
El Dr. Prochaska compta amb el suport del National Heart, Lung, and Blood Institute (EUA) K23 Career Development Award.(NIH/NHLBI 1K23HL140132-01, Prochaska PI)El Dr. Meltzer compta amb el suport d'un Premi de Ciència Clínica i Translacional dels Instituts Nacionals de Salut (EUA) (NIH/NCATS UL1TR0002389-01, Solway PI).
Apèndix 1.
Avaluació funcional de la teràpia de malalties cròniques (FACIT) Subescala d'anèmia-fatiga
figura 1. Diagrama d'elegibilitat i inscripció del pacient
Taula 1
L'efecte de la transfusió i l'Hb sobre els canvis en la fatiga per quintils de fatiga basal.La regressió lineal controla l'edat, el sexe, la durada de l'estada, el nombre d'unitats de RBC transfoses, la puntuació de l'índex de comorbiditat de CharlsonΔFatiga= coeficient per a l'efecte d'interacció de la transfusió × nadir Hb sobre el canvi variable dependent de la fatiga (FACITFU– FACITinp)
L'efecte de la transfusió i l'Hb sobre els canvis en la fatiga segons el nivell de fatiga basal
Δ Coeficient de fatiga= per a l'efecte d'interacció de la transfusió × nadir Hb sobre el canvi variable dependent de la fatiga (FACIT – FACIT)
Aquest és el nostre producte contra la fatiga! Feu clic a la imatge per a més informació!
REFERÈNCIES:
[4]. Carson JL, Guyatt G, Heddle NM, et al. Directrius de pràctica clínica de l'AABB: Llindars i emmagatzematge de transfusió de glòbuls vermells. JAMA 2016; 316: 2025–2035. [PubMed: 27732721]
[5]. Vuille-Lessard E, Boudreault D, Girard F, et al. Pràctica de transfusió de glòbuls vermells en cirurgia ortopèdica electiva: un estudi de cohort multicèntric. Transfusió (París) 2010; 50: 2117–2124.
[6]. Napolitano LM, Kurek S, Luchette FA, et al. Guia de pràctica clínica: transfusió de glòbuls vermells en el trauma de l'adult i cures crítiques. Crit Care Med 2009; 37: 3124–3157. [PubMed: 19773646]
[7]. Directrius pràctiques per a la teràpia de components sanguinis: un informe de la Societat Americana d'Anestesiòlegs Task Force sobre teràpia de components sanguinis. Anestesiologia 1996; 84: 732–747. [PubMed: 8659805]
[8]. Transfusió de sang i hemoderivats: indicacions i complicacions - American Family Physician.
[9]. Yellen SB, Cella DF, Webster K, et al. Mesura de la fatiga i altres símptomes relacionats amb l'anèmia amb el sistema de mesurament de l'avaluació funcional de la teràpia contra el càncer (FACT). J Pain Symptom Manage 1997; 13: 63–74. [PubMed: 9095563]
[10]. Mercadante S, Ferrera P, Villari P, et al. Efectes de la transfusió de glòbuls vermells sobre els símptomes relacionats amb l'anèmia en pacients amb càncer. J Palliat Med 2009; 12: 60–63. [PubMed: 19284264]
[11]. Brown E, Hurlow A, Rahman A, et al. Avaluació de la fatiga després de la transfusió de sang en pacients amb cures pal·liatives: un estudi de viabilitat. J Palliat Med 2010; 13: 1327–1330. [PubMed: 20973677]
[12]. Carson JL, Terrin ML, Noveck H, et al. Transfusió liberal o restrictiva en pacients d'alt risc després de la cirurgia de maluc. N Engl J Med 2011; 365: 2453–2462. [PubMed: 22168590]
[13]. Chen LJ, Moeller KD, Wagman LD. Efecte de les transfusions de glòbuls vermells sobre els resultats informats pels pacients en una població d'oncologia ambulatòria. J Clin Oncol 2016; 34: 78–78.
[14]. Prochaska MT, Newcomb R, Block G, et al. Associació entre anèmia i fatiga en pacients hospitalitzats: importa la mesura de l'anèmia? J Hosp Med 2017; 12: 898–904. [PubMed: 29091977]
[15]. Meltzer D, Manning WG, Morrison J, et al. Efectes de l'experiència del metge sobre els costos i els resultats en un servei acadèmic de medicina general: resultats d'un assaig d'hospitalistes. Ann Intern Med 2002; 137: 866–874. [PubMed: 12458986]
[16]. Holst LB, Haase N, Wetterslev J, et al. Requisits de transfusió en l'assaig de xoc sèptic (TRISS): comparació dels efectes i la seguretat de la transfusió de glòbuls vermells liberal versus restrictiva en pacients amb xoc sèptic a la UCI: protocol per a un assaig controlat aleatoritzat. Trials 2013; 14: 150. [PubMed: 23702006]
[17]. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. Un assaig clínic multicèntric, aleatoritzat i controlat de requisits de transfusió en cures crítiques. N Engl J Med 1999; 340: 409–417. [PubMed: 9971864]
[18]. Qüestionari breu d'estat mental portàtil de Pfeiffer EA per a l'avaluació del dèficit cerebral orgànic en pacients grans. J Am Geriatr Soc 1975; 23: 433–441. [PubMed: 1159263]
[19]. Deyo RA, Cherkin DC, Ciol MA. Adaptació d'un índex de comorbilitat clínica per utilitzar-lo amb bases de dades administratives de l'ICD-9-CM. J Clin Epidemiol 1992; 45: 613–619. [PubMed: 1607900]
[20]. Programari de classificacions clíniques (CCS) HCUP per a ICD-9-CM. Projecte de Cost i Ús Sanitari (HCUP). 2006–2009 Agència d'Investigació i Qualitat Sanitàries, Rockville, MD.
[21]. Simon TL, Snyder EL, Stowell CP, et al. (eds). Principis de medicina transfusional de Rossi. 4a edició Chichester, Regne Unit; Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell, 2009.
[22]. Cella DF, Tulsky DS, Gray G, et al. L'escala d'avaluació funcional de la teràpia del càncer: desenvolupament i validació de la mesura general. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol 1993; 11: 570–579.
[23]. Cella D, Lai JS, Chang CH, et al. Fatiga en pacients amb càncer en comparació amb fatiga a la població general dels Estats Units. Càncer 2002; 94: 528–538. [PubMed: 11900238]
[24]. PROMES FATIGA I FACIT-FATIGA.
