El progrés del diagnòstic i el tractament de la glomerulosclerosi segmentària focal, entengueu-vos en un article!

Visió general de FSGS

La FSGS és una síndrome clinicopatològica, que és una lesió dels podòcits causada per una o múltiples etiologies. Sota el microscopi de llum, es manifesta principalment com una esclerosi focal (part del glomèrul) segmentària (part del bucle capil·lar) que implica els glomèruls; sota el microscopi electrònic, es caracteritza per una fusió de processos del peu podòcit i despreniment de cossos cel·lulars; en manifestacions clíniques, sovint presenta proteinúria massiva o síndrome nefròtica que pot anar acompanyada d'hematúria microscòpica i diferents graus d'insuficiència renal. Cal tenir en compte que les característiques epidemiològiques de l'FSGS poden ocórrer en tots els grups d'edat.

Feu clic a cistanche herba per a la malaltia renal

Els tipus patomorfològics de FSGS inclouen el tipus periportal, el tipus apical, el tipus cel·lular i el tipus col·lapsat. El pronòstic de la FSGS està relacionat amb el tipus patològic, entre els quals el tipus apical té el millor pronòstic i el tipus col·lapsat el pitjor.

Diagnòstic de FSGS: guies i pràctica clínica

Pel que fa a la classificació proposada de FSGS, KDIGO 2021 unifica la classificació confusa de la malaltia. Les lesions de diferents tipus de FSGS es van observar al microscopi de llum: (1) FSGS primari, FSGS amb desaparició difusa del procés del peu i síndrome nefròtica (sovint inici sobtat). (2) FSGS secundari, que consisteix en canvis adaptatius d'hiperfiltració glomerular induïts per fàrmacs (nefrones normals o reduïdes; pèrdua del procés segmental del peu, sense proteinúria de rang nefròtic) de FSGS. (3) L'FSGS hereditari té les característiques familiars, sindròmiques i esporàdiques. (4) FSGS de causa desconeguda (FSGS-UC), que es refereix a l'esborrament del procés segmental del peu, proteinúria sense síndrome nefròtica i cap evidència de causes secundàries i genètiques.

Les característiques de diversos FSGS. També s'esmenta a les directrius KDIGO 2021 que és necessari combinar les característiques clíniques, la patologia i els gens del pacient per determinar de manera exhaustiva de quin tipus de FSGS es tracta. (1) FSGS primari: s'han d'excloure del diagnòstic totes les possibles causes identificables. (2) FSGS secundari: amb o sense desaparició del procés difús del peu. Qualsevol malaltia glomerular caracteritzada per una distribució focal pot ser secundària a la FSGS durant la fase de cicatrització, semblant-se a una cicatriu escleròtica formada per la cicatrització de ferides. (3) FSGS hereditaris: la majoria d'ells són causats per mutacions gèniques de podòcits o proteïnes relacionades amb la membrana basal. Malaltia renal), algunes poden manifestar-se com a síndrome multisistèmica (ull, oïda i ronyó) i generalment són resistents a la teràpia immunosupressora. (4) FSGS-UC: alguns FSGS no es manifesten com a síndrome nefròtica i no hi ha desaparició difusa del procés del peu sota el microscopi electrònic. No hi ha cap factor secundari conegut ni evidència genètica, que pugui ser causada per factors secundaris o mutacions genètiques desconegudes actualment.

Clínicament, les pistes que tendeixen al diagnòstic de FSGS primari són inici agut, edema, proteinúria massiva, hipoalbuminèmia, fusió massiva de processos del peu; les pistes que tendeixen al diagnòstic de FSGS secundari són inici insidiosa lent, albúmina sèrica normal i cap edema evident (pot tenir proteinúria massiva), fusió lleu del procés del peu, hipertròfia glomerular, FSGS hilar. L'anterior exclou virus, fàrmacs i factors genètics.

Pel que fa a la FSGS hereditària, les proves genètiques per a FSGS en adults s'han de considerar en les situacions següents.

(1) Quan hi ha antecedents familiars clars i/o característiques clíniques que suggereixin una malaltia sindròmica.

(2) Ajuda al diagnòstic, especialment quan les característiques clíniques d'un fenotip de malaltia particular no són evidents.

(3) Ajuda a reduir l'exposició als immunosupressors, especialment quan els pacients són resistents al tractament.

(4) Determinar el risc de recurrència de la malaltia després del trasplantament de ronyó.

(5) Realitzar una avaluació del risc per a donants potencials de trasplantament renal viu o quan es sospiti altament de mutacions APOL1.

(6) Ajudar en el diagnòstic prenatal.

Les directrius KDIGO de 2021 van aclarir el procés de diagnòstic diferencial per a FSGS, tal com es mostra a la figura 1. El que s'ha de tenir en compte és, en el diagnòstic diferencial de FSGS, per què s'ha d'utilitzar la síndrome nefròtica en lloc de la desaparició difusa del procés del peu com a base important per distingir FSGS primari i secundari? Això es deu al fet que la característica típica del FSGS primari és la proteinúria massiva sobtada i la majoria dels pacients amb FSGS primari presenten síndrome nefròtica. Tot i que hi ha evidència que certes característiques patològiques (com el tipus hilus) poden estar associades amb FSGS secundari, no es reconeix el valor de la classificació histopatològica actual per distingir FSGS primari o secundari. La desaparició difusa dels processos del peu és freqüent en la FSGS primària, però no és una lesió específica, i la FSGS primària no es pot distingir de la FSGS hereditària. L'absència d'esborrament difús no descarta completament la FSGS primària.

Tractament de la FSGS: guies i pràctica clínica

Tractament inicial de FSGS primari: esteroides. Les directrius KDIGO de 2021 recomanen corticoides orals a dosis altes com a tractament immunosupressor de primera línia per a FSGS primari (1D).

L'FSGS té una certa taxa de remissió espontània (20%), però el pronòstic renal 10-any dels pacients amb proteinúria a nivell de síndrome nefròtica (NS) és significativament pitjor que el dels pacients amb proteinúria sense nivell de NS. La qualitat de l'evidència dels corticosteroides a dosis altes per a FSGS no va ser alta, ja que les fonts d'evidència que van formar la base d'aquesta recomanació eren estudis observacionals en adults o ECA en nens. Malgrat els riscos associats a l'ús de glucocorticoides, la prednisona encara es recomana com a tractament de primera línia per a la FSGS primària en adults, donada l'eficàcia del tractament i el risc d'insuficiència renal en absència de remissió de la proteinúria. Els glucocorticoides poden tenir un impacte més gran en determinades poblacions, incloses aquelles que són obeses, diabètics, osteoporòtics o malalts mentals. Els efectes adversos del tractament prolongat amb corticoides en dosis altes s'han de discutir amb aquests pacients i s'ha de considerar una teràpia immunosupressora alternativa amb inhibidors de la calcineurina (ICN).

Tractament de FSGS resistents als glucocorticoides: CNIs. Les directrius recomanen que, per a la FSGS primària resistent als esteroides, es recomana ciclosporina o tacrolimus durant almenys 6 mesos (1C).

Ciclosporina: hi ha 2 petits ECA que avaluen la seva eficàcia en pacients adults amb FSGS primari resistent als esteroides. La monoteràpia amb ciclosporina durant 6 mesos es va comparar amb l'atenció de suport en un estudi que inclou adults i nens amb SRNS (incloent MCD i FSGS primari). El segon ECA va incloure només pacients adults amb FSGS primari SR i va comparar el tractament amb ciclosporina amb un placebo durant 26 setmanes. Tots els pacients van rebre tractament amb dosis baixes de prednisona. La remissió es va aconseguir en el 60% i el 70% de la població estudiada tractada amb ciclosporina en els dos estudis, respectivament.

Tacrolimus: encara no hi ha ECA similars. No obstant això, estudis no controlats suggereixen que el tacrolimus es pot utilitzar com a alternativa a la ciclosporina. Un estudi va observar una remissió completa i parcial després de 6 mesos de tacrolimus més corticoides a dosis baixes en adults amb FSGS primari i resistència als esteroides i resistència o dependència a la ciclosporina, respectivament. El 40 per cent i el 80 per cent, el temps mitjà de remissió és d'uns 3 mesos. Una disminució aguda i reversible de la taxa de filtració glomerular es produeix en aproximadament el 40 per cent dels pacients. Un altre estudi prospectiu va avaluar l'ús de tacrolimus en adults amb FSGS primari resistent als esteroides i va trobar una taxa de resposta global millorada a les 48 setmanes (taxa de resposta completa: 38,6 per cent; taxa de resposta parcial: 13,6 per cent). El temps mitjà de remissió va ser de 15,2 setmanes.

No hi ha comparacions directes de ciclosporina i tacrolimus en adults amb FSGS primari resistent als esteroides.

Un estudi sense ECA va demostrar que el tacrolimus continuava sent beneficiós en pacients que tenien una resposta inadequada a la ciclosporina.

En particular, la taxa de recurrència després del tractament amb CNI és alta. Tot i que els CNI són efectius per induir la remissió en pacients resistents als esteroides, les recaigudes són molt freqüents després de la suspensió. La taxa de recurrència del tractament amb ciclosporina és del 60% al 80%; la taxa de recurrència de tacrolimus també és alta i al voltant del 76 per cent dels pacients recaiguen després d'aturar el fàrmac. Les dades limitades advoquen per la teràpia CNI prolongada per reduir el risc de recaiguda, especialment en el context d'evidència insuficient per a una teràpia immunosupressora alternativa i un risc significatiu de recaiguda. Els pacients en remissió completa i amb evidència de toxicitat del fàrmac van requerir reduccions més ràpides de la dosi de CNI.

En el tractament de FSGS-UC i FSGS secundari, no s'han d'utilitzar immunosupressors. Els pacients adults amb FSGS haurien de rebre l'atenció de suport necessària tal com es recomana per a tots els pacients amb proteinúria, inclòs l'ús de bloquejadors de RAS, un control òptim de la pressió arterial i la restricció de sal en la dieta.

Els pacients amb FSGS secundari han de ser tractats simptomàticament. No hi ha proves de benefici de l'ús de glucocorticoides o altres fàrmacs immunosupressors en aquesta població. Hi ha proves limitades per al maneig de pacients amb proteinúria de rang nefròtic sense NS i FSGS-UC. El grup de treball recomana que aquests pacients rebin atenció de suport tal com s'ha descrit anteriorment, controlin el desenvolupament de la síndrome nefròtica i considerin repetir la biòpsia renal si canvien les característiques clíniques.

Avenços en el diagnòstic i tractament basats en la patogènesi de la FSGS

Per al progrés de l'FSGS refractari, els fàrmacs inclouen anticossos monoclonals CD20 humà, anticòs monoclonal TNF, anticossos monoclonals TGF- 1 humà, preparats de galactosa i abatacept. Un altre fàrmac és Sparsentan, que és un bloquejador dual dels receptors d'endotelina i angiotensina. Actualment s'està realitzant una investigació clínica relacionada. Els estudis clínics de fase II han demostrat que aquest fàrmac pot reduir significativament la proteinúria en pacients amb FSGS. A més, és ben tolerat i està en marxa l'assaig clínic de fase III pertinent, que és un assaig comparatiu amb irbesartan, i els resultats de l'estudi val la pena esperar.

Resum i perspectives

Finalment, el professor Zhang Chun va resumir 5 punts:

(1) FSGS és una síndrome clinicopatològica, que es pot dividir en 4 categories: FSGS primària, secundària, hereditària i inexplicada. Les opcions de tractament per als diferents tipus de FSGS són completament diferents.

(2) Les proves genètiques es poden realitzar quan les condicions ho permeten, cosa que ajuda a confirmar el diagnòstic, a reduir l'exposició als immunosupressors i a jutjar el pronòstic del trasplantament de ronyó.

(3) Es recomana la teràpia de glucocorticoides orals a dosis altes per a FSGS primari. Si hi ha contraindicacions/intolerància/resistència hormonal, es pot utilitzar la teràpia substitutiva de la CNI (no es recomana la teràpia immunosupressora per a secundària i FSGS-UC).

(4) El nivell d'evidència d'altres medicaments alternatius (ACTH i rituximab) és baix i encara s'estan esperant estudis d'ECA d'alta qualitat.

(5) L'eficàcia dels nous fàrmacs (Sparsentan, Ofatumumab, Abatacept) actualment en investigació clínica val la pena esperar.

Pel que fa a la direcció futura de la investigació del diagnòstic i el tractament de FSGS, el professor Zhang Chun va afegir 2 punts:

(1) Identificar i validar biomarcadors de FSGS primaris, inclosa la identificació d'agents causants circulants que han eludit la identificació durant dècades.

(2) Es necessiten estudis de RCT, inclosa l'avaluació de l'eficàcia i les reaccions adverses dels glucocorticoides en el tractament d'adults amb FSGS primari, inclòs l'ús diari i altern de glucocorticoides; determinar la continuació òptima de la teràpia amb glucocorticoides en adults amb temps de FSGS primari i comparar les taxes de remissió, recaiguda i esdeveniments adversos associats amb el tractament a curt termini versus a llarg termini amb glucocorticoides inicials d'alta dosi; per avaluar l'eficàcia dels CNI (amb o sense glucocorticoides) en el tractament d'adults amb FSGS primari resistent als esteroides L'eficàcia i seguretat a llarg termini d'altres fàrmacs en FSGS; el paper de l'intercanvi de plasma en el tractament de la FSGS després del trasplantament renal i la prevenció de la recurrència de la FSGS.

El mecanisme de tractament de la malaltia renal de Cistanche

El cistanche s'ha utilitzat durant segles com a medicina tradicional xinesa per tractar una àmplia gamma de malalties renals. Els estudis han demostrat que pot tenir efectes beneficiosos sobre la funció renal, inclosa la millora de la producció d'orina i la reducció dels nivells de creatinina i urea a la sang.