Tractament de la hiperpotasèmia associada amb antagonistes del sistema renina-angiotensina-aldosterona
Sep 27, 2022
Els antagonistes del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAASi) s'utilitzen habitualment en el tractament de pacients amb hipertensió, insuficiència cardíaca, malaltia coronària estable, malaltia renal crònica (ERC) i diabetis, i poden reduir la incidència d'esdeveniments cardiovasculars importants i la risc de mort, reduir la proteinúria i protegir la funció renal en pacients amb malaltia renal. La hiperpotasèmia és una de les complicacions més freqüents del RAASi i és un factor de risc independent de mortalitat per totes les causes, esdeveniments cardiovasculars, hospitalització i ingrés a la UCI.
Feu clic als beneficis i efectes secundaris de cistanche per a la malaltia renal
Un gran estudi australià va demostrar que durant un seguiment mitjà de 3,9 anys en 20184 pacients amb CKD, el 9,9 per cent tenia hiperpotasèmia [3,11/100 (persona-any)]; amb la taxa de filtració glomerular reduïda (eGFR) renal estimada i un augment del risc d'hiperpotasèmia després del tractament amb RAASi. En comparació amb aquells amb eGFR 45-59 ml/(min·1,73 m2), aquells amb eGFR < 15="" ml/(min·1,73="" m2)="" tenien="" un="" risc="" de="" hiperpotasèmia="" 3,5-="" vegades="" més="" gran.="" la="" incidència="" d'hiperpotasèmia="" en="" pacients="" amb="" nefropatia="" diabètica="" tipus="" 2="" tractats="" només="" amb="" losartan="" va="" ser="" del="" 18,4%,="" i="" en="" pacients="" tractats="" amb="" enalapril,="" la="" taxa="" va="" arribar="" al="" 31,5%,="" per="" la="" qual="" cosa="" no="" es="" recomanen="" els="" inhibidors="" de="" l'enzim="" convertidor="" d'angiotensina.="" en="" combinació="" amb="" antagonistes="" del="" receptor="" de="" l'angiotensina="" ii.="" les="" concentracions="" sèriques="" de="" potassi="" (k="" plus="" )="" s'han="" de="" controlar="" regularment="" en="" pacients="" d'alt="" risc="" abans="" i="" després="" del="" tractament="" amb="" raasi;="" les="" directrius="" de="" kdigo="" recomanen="" que="" els="" pacients="" amb="" ckd="" avaluïn="" egfr="" i="" controlin="" les="" concentracions="" de="" k="" més="" dins="" d'una="" setmana="" després="" de="" començar="" el="" raasi="" o="" l'augment="" de="" la="">
A causa de la hiperpotasèmia, molts pacients han reduït o interromput les dosis de RAASi, sense aconseguir la dosi màxima recomanada per la guia per maximitzar el benefici. Un estudi va informar que el 74 per cent dels pacients que van suspendre els antagonistes del receptor de mineralocorticoides (MRA) a causa de la hiperpotasèmia no van reiniciar la teràpia MRA l'any següent. A causa de la por a la hiperpotasèmia, alguns pacients amb infart agut de miocardi i insuficiència cardíaca no van utilitzar RAASi segons les directrius ni en dosis suficients a l'alta. No obstant això, l'estudi de cohort va trobar que després que l'eGFR es reduís a 30 ml/(min 1,73 m2), el risc de mortalitat o esdeveniments cardiovasculars adversos importants es va mantenir més elevat en els que van suspendre el RAASi que en els que van continuar amb el RAASi. En estudis del món real, els pacients amb CKD tractats amb RAASi i els pacients amb insuficiència cardíaca eren més propensos a optar per reduir la dosi de RAASi després de la hiperpotasèmia.
Per tant, les directrius defensen que aquests pacients han d'utilitzar RAASi en quantitats suficients quan hi hagi indicacions; quan es produeix una hiperpotasèmia, s'han de tractar a temps, i després el tractament amb RAASi s'ha de continuar (o reiniciar) (taula 1) i tornar a examinar-se durant la setmana següent. K plus , s'ha d'administrar al mateix temps una dieta baixa en potassi i altres factors de risc potencials per a la hiperpotasèmia s'han d'eliminar tan clarament com sigui possible (per exemple, ús combinat d'heparina, beta-bloquejants, antiinflamatoris no esteroides, etc. calcineurina). inhibidors, cotrimoxazol, pentamidina, diürètics estalviadors de potassi, etc.). La reunió de consens d'experts de l'Associació d'insuficiència cardíaca de la Societat Europea de Cardiologia creu que els pacients amb insuficiència cardíaca haurien de rebre quantitats adequades de RAASi i es poden utilitzar nous fàrmacs que redueixen el potassi per prevenir i tractar la hiperpotasèmia.
En el passat, els diürètics estalviadors de potassi s'utilitzaven clínicament habitualment per contrarestar la hiperpotasèmia crònica causada per RAASi, i el seu efecte reductor de potassi depenia de la funció renal i podia provocar complicacions com hipovolèmia, hiperuricèmia, desequilibri electròlit i deteriorament renal. funció. La resina d'intercanvi catiònic de poliestirè sulfonat de sodi (SPS) pot intercanviar amb Na plus al còlon distal per combinar K plus , Ca2 plus i Mg2 plus , però el temps d'inici del seu efecte reductor de potassi varia molt (d'unes quantes hores a diversos dies). L'efecte reductor de potassi dels pacients no és exacte. Teòricament, 1,0 g de SPS poden unir 1 mmol K més, però l'efecte d'eliminació real pot ser menor a causa de l'alliberament incomplet de Na més in vivo. Un estudi controlat aleatoritzat el 2015 va demostrar que el tractament amb SPS durant 7 dies va ser més eficaç que el placebo per a la CKD complicada amb una hiperpotasèmia lleu.
Les reaccions adverses habituals de l'SPS inclouen alteracions electròlits (hipomagnesèmia), símptomes gastrointestinals (nàusees, restrenyiment, diarrea), etc. Les reaccions adverses greus inclouen úlceres intestinals, hemorràgies, colitis isquèmica i perforació intestinal, etc. Quan s'administra simultàniament sorbitol. La FDA recomana que SPS estigui contraindicat en pacients amb malaltia gastrointestinal activa o amb cirurgia intestinal recent. Per evitar l'adsorció no selectiva d'altres fàrmacs orals, SPS oral s'ha de separar d'altres fàrmacs durant 3 hores. A més, l'alliberament de Na plus en SPS pot augmentar la càrrega de volum, i els pacients amb insuficiència cardíaca congestiva, hiperpotasèmia severa i edema haurien d'utilitzar SPS amb precaució per reduir el potassi. La dosi recomanada és de 15 g per via oral, 1-4 vegades/dia o 30-50g d'ènema, 1-2 vegades/dia.
Diversos estudis clínics han confirmat l'eficàcia i la seguretat de nous fàrmacs que redueixen el potassi com el ciclosilicat de zirconi sòdic (SZC), proporcionant una nova opció per a la prevenció i el tractament de la hiperpotasèmia relacionada amb RAASi. SZC és un agent aglutinant selectiu K plus que no s'absorbeix a l'organisme, allibera Na plus i H plus a tot el tracte intestinal, s'uneix a K plus i NH4 plus, no afecta els nivells de Mg2 plus, augmenta el bicarbonat sèric i també és beneficiós per a tractament de la hiperpotasèmia. A causa de la seva alta selectivitat pel potassi i la seva capacitat d'unir el potassi a tot l'intestí, exerceix un efecte ràpid de reducció de potassi. SZC 1.0g es pot combinar amb uns 3 mmol K més i fa efecte 1 hora després de prendre el fàrmac. El temps mitjà per assolir un nivell de potassi sèric normal és de 2,2 hores i el 98% dels pacients tenen K més normal en 48 hores. En un estudi realitzat a la sala d'urgències, els pacients amb K més superior o igual a 5,8 mmol/L van rebre SZC (10 g × 3 vegades en 10 hores) combinat amb insulina i glucosa, i el K més va disminuir de mitjana 0,72 mmol/L en 2 hores. L.
Les reaccions adverses més freqüents de SZC van ser l'edema (5,7 per cent) i la hipopotasèmia (4,1 per cent). L'alliberament de Na més de SZC també pot augmentar el risc potencial d'edema, hipertensió i insuficiència cardíaca. En pacients amb risc de sobrecàrrega de líquids, s'han de controlar els signes d'edema i ajustar la ingesta de sodi i els diürètics concomitants si cal. Alguns estudis han demostrat que la SZC pot allargar l'interval de QTc, però no augmenta la incidència d'arítmies, que pot estar relacionada amb la disminució ràpida del nivell de K+ sèric. SZC és ben tolerat pel tracte gastrointestinal, però no es recomana per a pacients amb restrenyiment greu, trastorns intestinals postoperatoris, obstrucció intestinal o empresonament. La dosi inicial recomanada és de 10 g, 3 vegades/dia, i després es canvia a 5 g/d després que K plus sigui normal (normalment de 24 a 48 h), i la dosi de manteniment es valora segons K plus.
En conclusió, per maximitzar el benefici, els pacients amb indicacions terapèutiques haurien de rebre RAASi en dosis adequades, però s'ha de controlar el K plus abans, durant el tractament i quan s'augmentin les dosis, especialment en pacients amb ERC greu. Els nous fàrmacs que redueixen el potassi, com el SZC, ofereixen més opcions per a la prevenció i el tractament de la hiperpotasèmia relacionada amb RAASi, però encara queden per resoldre el seu compliment del tractament i els elevats costos.
