Què són les malalties renals autoimmunes?

Contacte: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Correu electrònic:audrey.hu@wecistanche.com

Malalties renals autoimmunes

Mårten Segelmark, Thomas Hellmark ⁎

RESUM

La segona causa més freqüent de crònicarenalEl fracàs és la glomerulonefritis, que és un terme col·lectiu utilitzat per a nombroses malalties amb el denominador comú de histològic.renalinflamació que emana del floc glomerular. Si totes les formes de glomerulonefritis s'han de considerar com una malaltia autoimmune és discutible, però els mecanismes immunitaris són importants en totes elles. Aquesta revisió se centra en quatre formes relativament ben delineades de glomerulonefritis primària: la malaltia de Goodpasture o anti-GBM,IgAnefritis, nefropatia membranosa i glomerulonefritis membranoproliferativa. Els autoanticossos es dirigeixen a molècules dins dels glomèruls, com la membrana basal glomerular en la malaltia anti-GBM, i als podòcits en la glomerulonefritis membranosa, o a components del sistema immunitari com la C3 convertasa en la glomerulonefritis membranoproliferativa i IgA en la nefritis IgA. . Les diferències en les pràctiques diagnòstiques i les controvèrsies de classificació enfosquien els estudis epidemiològics comparatius, però sembla que hi ha grans diferències entre les taxes d'incidència entre països i, amb el temps, tant els factors genètics com les infeccions semblen importar-se, però encara falten indicis forts per al paper d'altres factors ambientals. .

Paraules clau

malaltia anti-GBM,Nefritis IgA, Membranósnefropatia, Glomerulonefritis membranoproliferativa

Cistanche prevenir renalmalaltia

Introducció

El sistema immunitari està implicat en molts tipus derenalmalaltia, però no hi ha una definició universalment acceptada del terme malaltia renal autoimmune. La causa més comuna d'insuficiència renal a tot el món avui en dia és la diabetis mellitus, i almenys per a la diabetis tipus I l'origen es considera autoimmune. ElrenalEl dany en la nefropatia diabètica no és causat per l'autoimmunitat, però, i la diabetis tipus 1 es tracta al capítol 24 d'aquest número. La segona causa més freqüent decrònicarenalfracàsés la glomerulonefritis, que al seu torn és un terme col·lectiu utilitzat per a un nombre substancial de malalties amb el denominador comú de histològics.renalinflamacióque emanen del floc glomerular. Si totes les formes de glomerulonefritis s'han de considerar com una malaltia autoimmune és discutible, però els mecanismes immunitaris són importants en totes elles. Els mecanismes immunitaris també participen en la patogènesi de diverses formes de malalties tubulointersticials, però aquí es considera que l'autoimmunitat és menys important en la majoria dels casos. En conseqüència, centrarem aquesta revisió en les malalties glomerulars

La glomerulonefritis normalment es divideix en formes primàries i secundàries. La glomerulonefritis secundària es pot observar en malalties inflamatòries sistèmiques com la vasculitis de petits vasos (vegeu el capítol 20 d'aquest número) i el lupus eritematós sistèmic (vegeu el capítol 14 d'aquest número), en malalties infeccioses (malària, VIH, hepatitis, etc.) i en tumors malignes. La classificació de la glomerulonefritis primària és discutible i confusa. Una de les principals causes de confusió és la mala correlació entre les troballes histològiques i clíniques, que provoca solapaments considerables entre malalties definides per característiques clíniques i malalties definides per característiques histològiques. Tenint això en compte, hem optat per centrar aquesta revisió i quatre formes relativament ben delineades de glomerulonefritis primària, totes amb definicions histològiques àmpliament acceptades: malaltia de Goodpasture (GP),IgAnefritis(IGAN), nefropatia membranosa (MN) i glomerulonefritis membranoproliferativa (MPGN).

Cistanche prevenir renalfracàs

2. Aspectes generals de la glomerulonefritis

2.1. Descobriments clínics i diagnòstic

Les característiques clíniques de la glomerulonefritis són l'hematúria, la proteinúria, els guisos urinaris i una taxa de filtració glomerular (TFG) reduïda. La presència i la gravetat de cadascun d'aquests signes varien considerablement entre les categories de malaltia i entre els pacients individuals. No obstant això, és habitual agrupar diferents combinacions d'aquests distintius en les síndromes clíniques, a la taula 1 es presenta una llista de sis termes d'ús habitual per a síndromes de glomerulonefritis. Hi ha una correlació entre les troballes histològiques i els signes clínics, però la correlació no és prou bona. per permetre el diagnòstic sense arenalbiòpsia. Una conseqüència directa del paper central derenalbiòpsies és que les indicacions i contraindicacions d'aquest procediment tenen un efecte immens en el nombre d'individus que reben un diagnòstic de glomerulonefritis. Això difumina la imatge per a qualsevol persona interessada en la influència genètica o ambiental en les malalties glomerulars.

2.2. Biòpsia renal

RenalsEls registres de biòpsies són les principals fonts d'informació quan s'intenta analitzar les diferències en l'epidemiologia de la malaltia glomerular, però hi ha diverses advertències a tenir en compte. Una biòpsia amb agulla és un procediment invasiu, que s'acompanya d'un risc petit, però potencial, de sagnat important. Arenalla biòpsia només es justifica si la informació obtinguda pot alterar l'atenció mèdica del pacient individual. Quan s'introdueixen noves teràpies, això afecta les pràctiques diagnòstiques. Les biòpsies renals rarament es realitzen de manera ambulatòria, i el servei de patologia renal sol estar restringit als centres de referència terciaris i a les clíniques universitàries. Els factors socioeconòmics influeixen en la probabilitat d'accedir a biòpsies quan sigui necessari, la qual cosa limita la possibilitat d'estudiar l'efecte d'aquests factors sobre la incidència de la glomerulonefritis.

L'edat del pacient té un impacte important en la decisió de realitzar una biòpsia [1]. El percentatge de pacients d'edat avançada en el moment de la biòpsia varia considerablement entre centres i al llarg del temps. En un estudi basat en un registre xinès, el percentatge de pacients N60 anys amb malaltia glomerular primària va augmentar del 0% el 1993 al 9% el 2007 [2,3]. A Sèrbia durant el període 1987-2006, només el 8,5% dels 1.626 pacients tenien més de 60 anys en el moment de la biòpsia [4], mentre que a Espanya el 26% dels pacients adults tenien més de 65 anys [5].
Les anomalies urinàries persistents (UA) són freqüents i les enquestes indiquen que l'hematúria i/o la proteinúria de baix grau es troben entre el 2 i el 5% de la població. Només una petita fracció d'aquests individus acabarà progressantetapa finalrenalmalaltia, i la biòpsia generalment no està indicada [6,7]. Hi ha, però, variacions substancials entre països, a la regió de Limburg, als Països Baixos, el 46 per cent de les biòpsies es van fer amb UA com a indicació [6], mentre que a Sèrbia [4] i la Xina [3] les xifres corresponents eren del 29 per cent. i un 16 per cent. Per a altres indicacions, com ara una síndrome nefròtica en adults joves, es poden suposar variacions menors en les pràctiques clíniques entre hospitals i regions. En conseqüència, quan s'intenta comparar la incidència entre països és més fiable comparar la proporció de pacients amb un determinat diagnòstic amb la síndrome nefròtica que comparar la proporció de pacients en un registre total que tenen aquest diagnòstic.

A més, elrenalLes biòpsies normalment s'examinen no només per microscòpia de llum sinó també per immunofluorescència (IF) i microscòpia electrònica (EM). Tot i que la FI és absolutament necessària per a alguns diagnòstics, no totes les biòpsies se sotmeten a aquest examen en algunes sèries [4], mentre que en altres sèries aquests exemplars es consideren inadequats i no es compten. De manera similar, certs diagnòstics, com ara la malaltia de la membrana basal prima, no es poden fer sense EM.
Renalsla biòpsia no es considera indicada quan el diagnòstic es pot fer amb una certesa raonable sense histologia. Aquest és el cas de la necrosi tubular aguda en la insuficiència renal aguda, la malaltia de canvi mínim en nens petits amb síndrome nefròtica i diabètics.nefropatiaen pacients amb diabetis mellitus i proteinuria crònicarenalfracàs. En aquests casos, la majoria dels nefròlegs demanen una biòpsia amb agulla només si hi ha signes inconsistents. No obstant això, existeixen grans diferències en l'èmfasi que cal posar en diferents signes d'incoherència.

3. Malaltia anti-GBM

3.1. Principals troballes clíniques

La malaltia de Goodpasture, també coneguda com a malaltia anti-GBM, és una malaltia autoimmune rara. Els pacients desenvolupen autoanticossos contra el domini no col·lagen 1 de la cadena 3 de col·lagen tipus IV (3(IV) NC1) que condueix a glomerulonefritis i hemorràgia pulmonar [8]. Els pacients experimenten una progressió ràpidarenalfracàs i mort si la malaltia no es reconeix i es tracta precoçment.
La presentació típica és la d'una síndrome renopulmonar és a dir, la combinació derenali insuficiència pulmonar. Tanmateix, s'han descrit molts altres tipus de presentacions. En algunes sèries, més del 50% dels pacients només presentenrenalimplicació [9]. Pràcticament tots tenen microhematúria, molts tenen macrohematuria i progressiva ràpidamentrenalla insuficiència és habitual. De vegades, la progressió és explosiva i condueix a l'anúria en pocs dies, mentre que una minoria de casos experimenten un curs prolongat on larenalla funció es conserva durant diversos mesos. Els símptomes que presenten els pacients amb afectació pulmonar són hemoptisis, dispnea d'esforç, tos i fatiga. L'hemorràgia es produeix principalment als espais alveolars i pot provocar una marcada anèmia per deficiència de ferro o dispnea d'esforç fins i tot en absència d'hemoptisis. En casos rars, els pacients tenen manifestacions de la malaltia que es limiten als pulmons

3.2. Histologia i patogènesi

La microscòpia de llum normalment revela una formació general de mitja lluna generalitzada. El percentatge de glomèruls que presenten mitja lluna sovint supera el 80 per cent, i el percentatge normalment es correlaciona ambrenalfunció així com un resultat després del tractament. La troballa típica de la microscòpia d'immunofluorescència indirecta és la tinció lineal d'IgG al llarg del GBM, sovint acompanyada de deposició de C3. De vegades s'observen altres patrons de tinció, especialment en casos lleus amb conservaciórenalfunció així com en glomèruls greument danyats.
S'han descrit nombrosos models animals que mostren el paper patogènic dels anticossos anti-GBM. En un experiment clàssic, els primats van desenvolupar glomerulonefritis després de la injecció d'autoanticossos eluïts dels ronyons d'un pacient nefrectomitzat que patia una malaltia anti-GBM [10]. També s'han informat relacions temporals entre la recaiguda i la reaparició d'autoanticossos. S'ha demostrat que el títol d'anticossos anti-GBM circulants, mesurat per ELISA, té importància pronòstica [11]. Els pacients tenen una resposta immune policlonal i desenvolupen autoanticossos contra diferents parts de l'antigen [12]. S'han identificat dos epítops principals [13], però només els anticossos contra un reflecteixen la toxicitat dels anticossos [12]. Aquest epítop està situat a prop de la unió de triple helicoïdal. L'epítop és un criptotop i l'accessibilitat per als anticossos antiGBM normalment està limitada. Recentment s'ha demostrat que les propietats críptiques es deuen a la reticulació de l'hexàmer NC1 del col·lagen tipus IV [14]. Hi ha proves d'un component de cèl·lules T en la malaltia anti-GBM. La distribució de la subclasse d'autoanticossos IgG és compatible amb una reacció mediada per cèl·lules T cap a un antigen proteic. Un infiltrat de cèl·lules intersticials mononuclears s'observa invariablement a la malaltia anti-GBM humana, que consisteix principalment en cèl·lules CD4 plus. Els models animals indiquen un paper de les cèl·lules T autoreactives i la immunització amb un pèptid curt, és a dir, l'epítop de les cèl·lules T, pot induir una glomerulonefritis florida sense nivells mesurables d'anticossos anti-GBM [15].

3.3. Geoepidemiologia

Les sèries de pacients publicades provenen de Nova Zelanda, Austràlia, el Regne Unit, els EUA, la Xina i Escandinàvia i les freqüències estimades varien entre 0,5 i 1 cas per milió d'habitants a l'any. No es troben diferències importants entre les poblacions asiàtiques i caucàsiques, com es veu en moltes altres malalties. Hi ha dos pics d'incidència depenent de l'edat, a la tercera i a la setena dècada. La malaltia és poc freqüent abans de la pubertat i la proporció entre homes i dones és aproximadament igual [9,16,17].

Els estudis genètics han revelat que existeix un fort vincle entre la malaltia antiGBM i HLA-DRB1 * 1501 i DRB1 * 1502. La majoria dels informes provenen de poblacions caucàsiques on l'antigen DRB1-15 es troba en el 70-80% dels pacients, en comparació amb el 20-30% dels controls. Es troba un enllaç negatiu amb HLA-DR7 i DR1, actuant així de manera protectora [16].

3.4. Agents ambientals

S'han fet diversos intents per trobar una associació amb infeccions víriques, però només s'han publicat informes de casos anecdòtics. Alguns informes descriuen el desenvolupament de la malaltia anti-GBM després del tractament de litotríciarenalpedres, però aquesta associació no es va confirmar en un estudi més gran [18]. També s'ha proposat implicar l'exposició a agents químics, com ara dissolvents orgànics i fum de cigarreta [19]. No obstant això, no hi ha evidència que cap d'aquests factors pugui induir la malaltia per si sol, encara que és probable que tots puguin convertir una malaltia subaguda en curs en aguda. El reconeixement limitat de l'epítop és compatible amb un paper potencial per al mimetisme molecular o l'autoimmunització amb fragments de l'antigen. Hi ha informes que els factors ambientals com el fum de la cigarreta o altres fums inhalats poden predisposar a manifestacions pulmonars de la malaltia [19].

4. IgA-nefritis

4.1. Principals troballes clíniques

IgAnefritises va descriure originalment com a macroscòpica recurrenthematúria i glomerulonefritis proliferativa mesangio amb IgAdipòsits a la zona mesangial. Es considerava una malaltia benignaque es produeix preferentment en mascles joves. Més tard es va fer evident que aproporció de pacients va progressar fins a la fase finalrenalmalaltia, ique alguns pacients tenien una malaltia progressiva sense episodis dehematúria macroscòpica [20]. També hi ha hagut altres presentacionsdescrit com la síndrome nefròtica (12 per cent) i agudarenalfracàs

(9 per cent) [21].

4.2. Histologia i patogènesi

La característica definitòria són les deposicions d'IgA al mesangi. La IgA sovint s'acompanya de C3 i, en menor mesura, de IgG i C4. El grau d'hipercel·lularitat és diferent, però sol ser un augment del nombre de cèl·lules a la zona mesangial així com un augment de la matriu mesangial. La majoria de les IgA dipositades són de la subclasse IgA1 i molts pacients també tenen quantitats circulants elevades d'aquesta subclasse. Probablement hi ha moltes raons per les quals IgA1 es pot unir i dipositar als glomèruls, ja que això es produeix com a fenomen secundari en moltes condicions diverses, com ara la cirrosi hepàtica, el VIH i la dermatitis herpetiforme [22]. A primària IGAN(Inefritis gA)Les investigacions químiques han revelat que les molècules d'IgA1 dels pacients difereixen en el seu patró de glicosilació en comparació amb la IgA1 de subjectes sans [20]. Els glicans curts lligats a O a la regió de la frontissa no tenen residus terminals, que podrien reduir l'eliminació hepàtica i desencadenar la formació d'autoanticossos IgG anti-IgA i la formació de complexos immunitaris [23]. És possible que la formació d'anticossos IgG anti-IgA sigui necessària per induir una inflamació suficient perquè el procés de la malaltia condueixi a un procés permanent.renalfracàs.

4.3. Geoepidemiologia

IgAnefropatiaés la forma més comuna de GN primari a tot el món, però sembla ser més dominant a Àsia en comparació amb Europa i Amèrica del Nord [22]. A l'estudi de registre de la Xina citat a la taula 2, IGAN(Inefritis gA)va constituir més de la meitat dels casos de GN provada per biòpsia [3]. IGAN(Inefritis gA)és considerablement menys freqüent a Europa, però les xifres al voltant del 30% de les biòpsies de pacients amb GN primari són freqüents en informes recents [6,24]. Als EUA se solen presentar xifres substancialment més baixes, però un estudi recent va trobar una xifra del 14,2 per cent entre els adults joves [25]. L'ètnia té un impacte important en la prevalença d'IGAN(Inefritis gA)als EUA, la malaltia és rara entre els afroamericans, però sembla ser més freqüent entre els asiàtics i els caucàsics [25]. Això suggereix que els factors genètics són importants, però s'ha descartat un paper important per als alotips MHC i IgA2 [26]. Diversos grups familiars d'IGAN(Inefritis gA)s'han informat, però l'anàlisi d'enllaços genètics ha assenyalat diferents loci genètics en diferents parents [23]. IGAN(Inefritis gA)és més freqüent en homes que en dones, les proporcions varien entre 1,8:1 [25] i 1,14:1 [3] en diferents informes.

4.4. Agents ambientals

Hi ha una forta correlació entre les exacerbacions del GN i les infeccions, especialment les infeccions respiratòries superiors. Aquesta correlació indica que els patògens de les vies respiratòries podrien tenir un paper etiològic en aquesta malaltia, però això està lluny de ser provat. Malgrat molts intents, cap microorganisme únic ha estat assenyalat com el principal culpable. Per tal de reduir la càrrega dels patògens respiratoris, s'ha provat i defensat l'amigdalectomia [27].
S'ha sospitat una reacció adversa als antígens dels aliments. En suport d'aquesta noció, s'ha demostrat que hi ha una correlació entre la malaltia celíaca i IGAN(Inefritis gA)existeix [28]. Hi ha informes sobre millores després de canvis en la dieta, com ara l'exclusió del gluten. La freqüència més alta en homes es pot explicar per factors genètics o hormonals, però també és compatible amb la suposició que les exposicions ocupacionals industrials tenen un paper. També hi ha informes sobre una associació entre l'exposició a dissolvents orgànics i almenys la taxa de progressió d'IGAN(Inefritis gA) [29]

5. Nefropatia membranosa

5.1. Principals troballes clíniques

La gran majoria dels pacients diagnosticats de MN tenen síndrome nefròtica (NS). Això és evident a la taula 1, i al registre italià, el 86 percentatge dels pacients amb MN es va fer una biòpsia a causa de la NS [24]. De vegades, la MN pot ocórrer secundàriament a altres processos de malaltia, com ara infeccions i càncer, i pot desenvolupar-se com a complicació de certs fàrmacs [30]. La MN idiopàtica constitueix al voltant de 2/3 de totes les MN, almenys al món industrialitzat. La majoria dels pacients tenen un normalrenalfuncionen en el moment del diagnòstic, però en aquells amb nefrosi persistent un nombre substancial progressa cap a la malaltia renal terminal.

5.2. Histologia i patogènesi

La característica patològica clau és la deposició de complexos immunitaris a la part urinaria de la membrana basal glomerular. Aquests dipòsits es poden veure directament per microscòpia de llum com a petites puntes quan s'utilitzen taques de plata, però es visualitzen millor mitjançant EM o IF. El
La troballa típica d'IF en MN idiopàtica és una tinció granular gruixuda d'IgG que la distingeix de la variant membranosa de la nefritis lúpica, on normalment hi ha totes les classes d'immunoglobulines. Fa més de 50 anys es va desenvolupar un model animal de MN, anomenat nefritis de Heyman [31]. Aquest model està impulsat per autoanticossos generats contra cèl·lules epitelials tubulars. Durant molt de temps, les cerques d'autoanticossos patògens en MN humà van ser infructuoses, però recentment es van publicar proves convincents que apuntaven a la presència d'autoanticossos dirigits contra un antigen de podòcits anomenat receptor de fosfolipasa A2 [32].

5.3. Geoepidemiologia

La prevalença de MN secundària a la infecció varia segons l'epidemiologia de les infeccions. Als països on l'hepatitis B i la malària són endèmiques, la MN secundària és la principal causa de NS entre nens i adults joves [30]. Per a la MN idiopàtica no hi ha diferències clares en la incidència entre països, com es mostra a la taula 2, la MN constitueix entre el 12 i el 23 per cent dels pacients amb GN primari. La majoria de les variacions es poden explicar per diferents combinacions de casos entre UA i NS. Les taxes d'incidència anuals estan en el rang d'1 per 100,000 habitants per any. La majoria dels informes mostren una preponderància masculina, amb una proporció que varia entre 1,3:1 [3] i 2,2:1 [33].

5.4. Agents ambientals

Està clar que els productes químics exògens poden induir MN. Se sap que els dos fàrmacs antireumàtics, sals d'or i penicil·lamina, estan associats a la MN com a efecte secundari. Es desconeix fins a quin punt la MN idiopàtica és causada per exposicions laborals.

6. Glomerulonefritis membranoproliferativa

6.1. Principals troballes clíniques

MPGN no és una etiqueta diagnòstica per a una malaltia, sinó una descripció d'un patró de reaccions glomerulars a una varietat de causes, és a dir, infeccions, activació del complement en malalties sistèmiques, mutacions dels components del sistema del complement i formació d'autoanticossos. Afecta amb més freqüència a adults joves i nens amb un 50% de primari i l'altra meitat secundària a causa d'infeccions, crioglobulinemia o malaltia autoimmune sistèmica [34]. La MPGN normalment es manifesta amb proteinúria, hematúria, síndrome nefrític agut o nefròtic. Els pacients amb MPGN tenen un pronòstic dolent i molts avancen fins a la fase finalrenalfracàs ja durant la infància. Els símptomes clínics més comuns de MPGN són la síndrome nefròtica (35 per cent), la síndrome nefròtica (17 per cent) o l'hematúria grossa [35]. Els predictors negatius del resultat són el percentatge de creixents, deterioratsrenalfunció, hipertensió i proteinúria de rang nefròtic.

El diagnòstic es basa en biòpsies renals (vegeu més avall) però les característiques serològiques són nivells baixos de factors del complement C1q, C3 i C4 i de vegades la presència del factor nefrític (C3Nef).

6.2. Histologia i patogènesi

S'han descrit tres tipus diferents de MPGN primari sobre la base de les troballes histològiques, MPGN I, II i III. Les característiques de la microscòpia de llum i la presentació clínica són similars entre els tres tipus de MPGN. Els canvis morfològics observats a la microscòpia de llum són típicament glomèruls hipercel·lulars amb la proliferació de cèl·lules endotelials i mesangials que condueixen a un aspecte lobular del floc capil·lar. En els darrers anys es va trobar que les alteracions del sistema del complement i els seus factors reguladors eren importants en la patogènesi [36]. Els tipus I (MPGN I) i III (MPGN III) són variants de malalties mediades per immunocomplexes i es caracteritzen per nivells sèrics de C3 persistentment baixos i en aproximadament el 30 per cent dels casos per la presència de C3NeF. Altres alteracions del sistema del complement inclouen disfuncions o deficiències del factor H, molècules C3 disfuncionals i nivells de factor B reduïts.
El tipus II (MPGN II), també conegut com a malaltia de dipòsits densos (DDD), no té una associació coneguda amb complexos immunes, però és causat per la desregulació de la via alternativa del complement, ja sigui per la presència de C3NeF o per defectes de proteïnes reguladores, per exemple. Factor H. En MPGN II s'observa sovint hipocomplementèmia amb nivells baixos de C3 en fase líquida, però nivells de C1q i C4 normals. L'anàlisi EM demostra la presència de dipòsits densos en electrons al llarg de la membrana basal glomerular, que és el distintiu diagnòstic de MPGN II. IF mostra la deposició de proteïnes del complement, incloent C3, properdina i components terminals del complement, i en general l'absència d'IgG [37]. MPGN II progressa característicament fins a l'etapa finalrenalfracàs i la taxa de recurrència en els trasplantaments de ronyó també és prop del 100 per cent [38]. C3NeF és un autoanticòs que es troba en el 80% dels casos i representa un factor important per a la patogènesi autoimmune. C3NeF es dirigeix ​​contra la C3 convertasa C3bBb, un dels punts focals d'activació del complement. Aquest enzim de conversió C3-escindeix i activa C3 i té una vida mitjana curta. C3NeF allarga la vida mitjana de la convertasa i fa que l'enzim sigui menys susceptible a la inactivació mediada pel factor H i el factor I [39]. L'augment de l'activitat de la C3 convertasa dóna lloc a una millora en la generació de C3b i C3a i en el consum de C3, donant lloc a nivells plasmàtics baixos de C3 i factor B. C3NeF representa un grup heterogeni d'anticossos IgG i IgM i, en alguns casos, la funció també pot dependre de la properdina.
MPGN III mostra un patró similar al MPGNII en immunofluorescència i immunohistologia amb l'excepció que també es produeixen dipòsits de complexos immunitaris subepitelials. A la microscòpia electrònica, però, normalment es veu una distorsió més marcada del GBM per quantitats massives de dipòsits densos en electrons a ambdós costats del GBM i aquest aspecte és clarament diferent de les troballes en els altres tipus de MPGN [40]. El tipus III de MPGN és rar (aproximadament el 15 per cent de tots els MPGN) i està relacionat amb C3 i la properdina i, invariablement, també amb deposicions de complexos immunitaris i C1q, principalment per causes secundàries (és a dir, hepatitis B i C).

6.3. Geoepidemiologia

Les dades dels registres de biòpsia renal mostren que la MPGN és el tipus de GN més comú a Europa de l'Est, Àfrica i parts d'Àsia amb una prevalença de fins a un 30 per cent [35]. A Europa occidental, la prevalença de MPGN es troba al voltant del 6% dels pacients amb GN provada per biòpsia [6,24] amb una disminució marcada de la prevalença durant l'última dècada probablement a causa del millor maneig terapèutic de les malalties subjacents. En un informe de la Xina, la MPGN només constituïa al voltant de l'1 per cent de la GN primària [3] i en un recent estudi retrospectiu nord-americà en 1228 biòpsies renals de pacients amb GN primari un percentatge de l'1,2 per cent en adults i 0,2 per cent en es va trobar adults joves (20-39 anys) per a MPGN [25]. Un altre estudi nord-americà va informar una taxa d'incidència ajustada per edat i sexe de MPGN de ​​0,1 a 0,6 per 100.000 residents entre 1974 i 2003 [21].

6.4. Agents ambientals

La MPGN es pot dividir en condicions amb o sense crioglobulinemia mixta. La MPGN amb crioglobulinemia és probable que es desenvolupi conjuntament amb infeccions per hepatitis C (70-90 per cent dels pacients) o altres infeccions, és a dir, endocarditis bacteriana o hepatitis B. També s'associa amb malalties vasculars sistèmiques, és a dir, LES o en situacions de malignitat. La MPGN sense crioglobulinemia s'associa amb altres infeccions bacterianes, és a dir, endocarditis o abscés, derivació ventricular infectada o infeccions víriques, és a dir, VHB, VHC, HGV, VIH i hantavirus. També es pot trobar juntament amb altres malalties com el LES, vasculitis hipocomplementèmia i tumors malignes. Altres causes habituals són les deficiències hereditàries i adquirides del complement.

7. Resum

Els autoanticossos de la classe IgG es poden trobar en diverses formes de glomerulonefritis primària i semblen tenir una importància cabdal per a la patogènesi, la qual cosa fa que aquestes malalties es considerin d'origen autoimmune. Els autoanticossos es dirigeixen a molècules dins del floc glomerular, com el GBM en GP i als podòcits en MN, o a components del sistema immunitari com la C3 convertasa en MPGN i IgA en IgAN.(Inefritis gA). Les diferències en les pràctiques diagnòstiques i les controvèrsies de classificació enfosquien els estudis epidemiològics comparatius, però sembla que hi ha grans diferències entre les taxes d'incidència entre països i, amb el temps, tant els factors genètics com les infeccions semblen importar-se, però encara falten indicis forts per al paper d'altres factors ambientals. .

Missatges per portar a casa
• Els autoanticossos són importants en la patogènesi de la glomerulonefritis.
• En la malaltia MN i anti-GBM, els autoanticossos es dirigeixen contra components dins del ronyó.
• En MPGN i IGAN(Inefritis gA)es troben autoanticossos contra components del sistema immunitari, és a dir, complement i molècules d'Ig.
• Les diferents indicacions per fer una biòpsia en diferents països dificulten la comparació dels resultats de diferents països.
• Les xifres epidemiològiques calculades a partir d'estudis basats en biòpsies són molt semblants quan es comparen Europa i la Xina, però molt diferents dels estudis realitzats als EUA.

De: 'Malalties renals autoimmunes' perMårten Segelmark, Thomas Hellmark ⁎

---Autoimmunity Reviews 9 (2010) A366–A371 DOI:10.1016/j.autrev.2009.11.007

Referències

[1] Haas M, Spargo BH, Wit EJ, Meehan SM. Etiologies i resultat dels agutsrenalinsuficiència en persones grans: arenalestudi de biòpsia de 259 casos. Am J Kidney Dis 2000;35(3):433–47.
[2] Wang HL, Chen SJ, Zhang LN, Zhi LM, Dong DC, Chen QR, et al. Determinació de l'antigen relacionat amb el factor VIII en la malaltia glomerular. Chin Med J (anglès) 1983;96(2):117–20.
[3] Zhou FD, Zhao MH, Zou WZ, Liu G, Wang H. L'espectre canviant de les malalties glomerulars primàries en 15 anys: una enquesta de 3331 pacients en un sol centre xinès. Nephrol Dial Transplant 2009;24(3):870–6.
[4] Naumovic R, Pavlovic S, Stojkovic D, Basta-Jovanovic G, Nesic V.Renalsregistre de biòpsies d'un únic centre de Sèrbia: 20 anys d'experiència. Nephrol Dial Transplant 2009;24 (3):877–85.
[5] Rivera F, Lopez-Gomez JM, Perez-Garcia R. Clinicopathologic correlations ofrenalpatologia a Espanya. Kidney Int 2004;66(3):898–904.
[6] van Paassen P, van Breda Vriesman PJ, van Rie H, Tervaert JW. Signes i símptomes de la nefropatia de la membrana basal prima: un estudi regional prospectiu sobre la malaltia glomerular primària: el LimburgRenalsRegistre. Kidney Int 2004;66 (3):909–13.
[7] Fuiano G, Mazza G, Comi N, Caglioti A, De Nicola L, Iodice C, et al. Indicacions actuals perrenalbiòpsia: una enquesta basada en qüestionaris. Am J Kidney Dis 2000;35(3):448–57.
[8] Hudson B, Wieslander J, Butkowski R, Langeveld J, Wisdom B, Noelken M. Molecular properties of the globular domain of collagen IV: cryptic properties of the Goodpasture antigen. A: Shibata S, editor. Membranes basals. Elsevier; 1985. pàg. 219–26. 0 ed.
[9] Segelmark M, Hellmark T, Wieslander J. La significació pronòstica en la malaltia de Goodpasture d'especificitat, títol i afinitat dels anticossos anti-membrana basal-glomerular. Nephron Clin Pract 2003;94(3):c59–68.
[10] Lerner RA, Glassock RJ, Dixon FJ. El paper de l'anticòs anti-membrana basal glomerular en la patogènesi de la glomerulonefritis humana. J Exp Med 1967;126: 989–1004.

[11] Yang R, Hellmark T, Zhao J, Cui Z, Segelmark M, Zhao MH, et al. Els nivells d'autoanticossos específics de l'epítop es correlacionen ambrenaldany en la malaltia anti-GBM. Nephrol Dial Transplant 2009;24(6):1838–44.
[12] Hellmark T, Segelmark M, Unger C, Burkhardt H, Saus J, Wieslander J. Identificació d'una regió immunodominant clínicament rellevant del col·lagen IV a la malaltia de Goodpasture. Kidney Int 1999;55(3):936–44.
[13] Hudson BG, Tryggvason K, Sundaramoorthy M, Neilson EG. Síndrome d'Alport, síndrome de Goodpasture i col·lagen tipus IV. N Engl J Med 2003;348(25):2543–56.
[14] Borza DB, Bondar O, Colon S, Todd P, Sado Y, Neilson EG, et al. Els autoanticossos de Goodpasture desenmascaren epítops críptics dissociant selectivament complexos d'autoantigens que no tenen reforç estructural: nous mecanismes per al privilegi immune i la patogènesi autoimmune. J Biol Chem 2005;280(29):27147–54.
[15] Bolton WK, Chen L, Hellmark T, Wieslander J, Fox JW. Propagació d'epítops i glomerulonefritis autoimmune en rates induïda per un epítop de cèl·lules T de l'antigen de Goodpasture. J Am Soc Nephrol 2005;16(9):2657–66.
[16] Salama AD, Levy JB, Lightstone L, Pusey CD. La malaltia de Goodpasture. Lancet 2001;358(9285):917–20.
[17] Cui Z, Zhao MH, Xin G, Wang HY. Característiques i pronòstic dels pacients xinesos amb malaltia de la membrana basal antiglomerular. Nephron Clin Pract 2005;99(2):c49–55.
[18] Westman KW, Ericsson UB, Hoier-Madsen M, Wieslander J, Lindstedt E, Bygren PG, et al. Prevalència d'autoanticossos associats a glomerulonefritis, no afectats després de litotrípsia extracorpòria per ones de xoc perrenalcàlculs, en un seguiment de tres anys. Scand J Urol Nephrol 1997;31(5):463–7.
[19] Donaghy M, Rees AJ. Tabaquisme i hemorràgia pulmonar en glomerulonefritis causada per autoanticossos a la membrana basal glomerular. Lancet 1983;2:1390–3.
[20] Tumlin JA, Madaio MP, Hennigar R. Idiopathic IgA nefropathy: pathogenesis, histopathology, and therapeutic options. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2(5):1054–61.
[21] Kanwar YS, Farquhar MG. Desenganxament d'endoteli i epiteli de la membrana basal glomerular produït per perfusió renal amb neuraminidasa. Lab Invest 1980;42:375–84.
[22] Galla JH. Nefropatia IgA. Kidney Int 1995;47(2):377–87.
[23] Narita I, Gejyo F. Significat patogenètic de la glicosilació aberrant d'IgA1 en la nefropatia IgA. Clin Exp Nephrol 2008;12(5):332–8.
[24] Gesualdo L, Di Palma AM, Morrone LF, Strippoli GF, Schena FP. L'experiència italiana del registre nacional derenalbiòpsies. Kidney Int 2004;66(3):890–4.
[25] Nair R, Walker PD. És la nefropatia IgA la glomerulopatia primària més freqüent entre els adults joves als EUA? Kidney Int 2006;69(8):1455–8.

[26] Galla JH. Genètica molecular en la nefropatia IgA. Nephron 2001;88(2):107–12.
[27] Komatsu H, Fujimoto S, Hara S, Sato Y, Yamada K, Kitamura K. Efecte de l'amigdalectomia més la teràpia amb polsos esteroides sobre la remissió clínica de la nefropatia IgA: un estudi controlat. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3(5):1301–7.
[28] Smerud HK, Fellstrom B, Hallgren R, Osagie S, Venge P, Kristjansson G. Sensibilitat al gluten en pacients amb nefropatia IgA. Nephrol Dial Transplant 2009;24(8):2476–81.
[29] Jacob S, Hery M, Protois JC, Rossert J, Stengel B. Efecte de l'exposició a dissolvents orgànics sobre la progressió de la malaltia renal crònica: l'estudi de cohort GN-PROGRESS. J Am Soc Nephrol 2007;18(1):274–81.
[30] Ponticelli C. Nefropatia membranosa. J Nephrol 2007;20(3):268–87.
[31] Heymann W, Hackel DB, Harwood S, Wilson SG, Hunter JL. Producció de síndrome nefròtica en rates per adjuvants de Freund i suspensions de ronyó de rata. Proc Soc Exp Biol Med 1959;100(4):660–4.
[32] Beck Jr LH, Bonegio RG, Lambeau G, Beck DM, Powell DW, Cummins TD, et al. Receptor de fosfolipasa A2 de tipus M com a antigen objectiu en nefropatia membranosa idiopàtica. N Engl J Med 2009;361(1):11–21.
[33] Choi IJ, Jeong HJ, Han DS, Lee JS, Choi KH, Kang SW, et al. Una anàlisi de 4.514 casos derenalbiòpsia a Corea. Yonsei Med J 2001;42(2):247–54.
[34] Schena FP, Alpers CE. Glomerulonefritis membranoproliferativa i glomerulonefritis crioglobulinemica. Nefrologia Clínica Integral. Edimburg: Mosby; 2007.
[35] Razukeviciene L, Bumblyte IA, Kuzminskis V, Laurinavicius A. La glomerulonefritis membranoproliferativa segueix sent la glomerulonefritis més freqüent a Lituània. Clin Nephrol 2006;65(2):87–90.
[36] Pickering MC, Cook HT. Sèrie de mini-revisió translacional sobre el factor del complement H:renalmalalties associades al factor H del complement: noves idees d'humans i animals. Clin Exp Immunol 2008;151(2):210–30.
[37] Walker PD. Malaltia dels dipòsits densos: nous coneixements. Curr Opin Nephrol Hypertens 2007;16(3):204–12.
[38] Joshi K, Nada R, Minz M, Sakhuja V. Recurrent glomerulopathy in therenalal·lograft. Transplant Proc 2007;39(3):734–6.
[39] Berger SP, Daha MR. Complement en lesió glomerular. Semin Immunopathol 2007;29(4):375–84.
[40] Strife CF, McEnery PT, McAdams AJ, West CD. Glomerulonefritis membranoproliferativa amb ruptura de la membrana basal glomerular. Clin Nephrol 1977;7(2):65–72.