Què fem i què no sabem sobre les dones i les malalties renals

Per a més informació poseu-vos en contacte amb:Joanna.jia@wecistanche.com

Què fem i què no sabem de les dones i de les malalties renals; Preguntes sense resposta i respostes sense qüestionar: Reflexió sobre el Dia Mundial del Ronyó i el Dia Internacional de la Dona

Giorgina Barbara Piccoli^1,2et al

Resum Malaltia renal crònicaafecta aproximadament el 10% de la població adulta del món: es troba entre les 20 principals causes de mort a tot el món i el seu impacte en els pacients i les seves famílies pot ser devastador. El Dia Mundial del Ronyó i el Dia Internacional de la Dona l'any 2018 coincideixen, oferint així una oportunitat per reflexionar sobre la importància de la salut de les dones i en concret de la sevaronyóla salut, la comunitat i les properes generacions, així com per esforçar-nos per ser més curiosos sobre els aspectes únics de la malaltia renal en les dones perquè puguem aplicar aquests aprenentatges de manera més àmplia. Les nenes i les dones, que representen aproximadament el 50% de la població mundial, contribueixen de manera important a la societat i a les seves famílies. Les diferències de gènere continuen existint a tot el món en l'accés a l'educació, l'atenció mèdica i la participació en estudis clínics. L'embaràs és un estat únic per a les dones, que ofereix una oportunitat per al diagnòstic de la malaltia renal, però també un estat on es poden manifestar malalties renals agudes i cròniques, i que poden afectar les generacions futures pel que fa a la salut renal. És més probable que diverses condicions autoimmunes i altres afectin les dones amb conseqüències profundes per a la maternitat i sobre el fetus. Les dones tenen diferents complicacions en la diàlisi que els homes i tenen més probabilitats de ser donants que les receptores de trasplantaments de ronyó. En aquest editorial, ens centrem en el que fem i no sabem de les dones,ronyósalut i malaltia renal, i què podríem aprendre en el futur per millorar els resultats a tot el món.

Paraules clauDones · Accés a l'atenció ·Ronyósalut · Aguts i crònicsronyómalaltia · Desigualtats

Cistancheronyófunció

Introducció

Malaltia renal crònica(CKD) afecta aproximadament el 10% de la població adulta mundial: es troba entre les 20 principals causes de mort a tot el món [1], i el seu impacte en els pacients i les seves famílies pot ser devastador. El Dia Mundial del Ronyó i el Dia Internacional de la Dona l'any 2018 coincideixen, oferint així una oportunitat per reflexionar sobre la importància de la salut de les dones i en concret de la sevaronyóla salut, a la comunitat i a les properes generacions; així com per esforçar-nos per tenir més curiositat sobre els aspectes únics de la malaltia renal en les dones, de manera que puguem aplicar aquests aprenentatges de manera més àmplia.

Les nenes i les dones, que representen aproximadament el 50% de la població mundial, contribueixen de manera important a la societat i a les seves famílies. A més de tenir fills, les dones són essencials en la cria i contribueixen a mantenir la salut familiar i comunitària. Les dones del segle XXI continuen lluitant per l'equitat en els negocis, el comerç i els esforços professionals, tot i que reconeixen que en moltes situacions, l'equitat no existeix. En diversos llocs del món, l'accés a l'educació i l'atenció mèdica no és equitatiu entre homes i dones; les dones continuen poc representades en molts estudis de recerca clínica, la qual cosa limita la base d'evidències sobre la qual fer recomanacions per garantir els millors resultats (figura 1).

En aquest editorial, ens centrem en el que fem i no sabem sobre la salut renal i la malaltia renal de les dones, i què podríem aprendre en el futur per millorar els resultats per a tothom.

El que sabem i no sabem

L'embaràs és un repte únic i és una de les principals causes de lesió renal aguda (IRA) en dones en edat fèrtil; L'AKI i la preeclampsia (PE) poden provocar una ERC posterior, però l'entitat del risc no es coneix completament [2–5]. La CKD perjudica l'embaràs fins i tot en etapes molt primerenques [6, 7]. Els riscos augmenten amb la progressió de la CKD plantejant problemes ètics potencialment desafiants al voltant de la concepció i el manteniment dels embarassos [6–8]. Sabem que l'EP augmenta la probabilitat d'hipertensió i ERC en anys posteriors, però no hem avaluat l'estratègia de vigilància o renoprotecció per determinar si es pot atenuar la pèrdua progressiva de la funció renal [9-12].

Les condicions sistèmiques específiques com el lupus eritematós sistèmic (LES), l'artritis reumatoide (AR) i l'escleroderma sistèmica (SS) tenen més probabilitats d'afectar les dones que els homes. Desconeixem la contribució relativa d'aquestes afeccions agudes i cròniques en la progressió a la malaltia renal terminal (ESRD) en dones.

A les cohorts de CKD, la prevalença en dones és sempre menor que en homes, i tenen una progressió més lenta cap a ESRD [13–15]. No sabem per què i quant d'això es deu a les diferències en la identificació de la insuficiència renal, l'accés diferent a l'atenció o la veritable diferència en la gravetat i la prevalença de la malaltia.

Les dones amb ERC tenen un risc cardiovascular més elevat que les dones sense ERC [16], però el seu risc encara és menor que el dels homes amb graus similars d'insuficiència renal. A les cohorts d'hemodiàlisi, hi ha diferències en els tipus d'accés vascular entre dones i homes, que poden ser degudes a factors biològics o sistèmics. En algunes localitats, hi ha un ús diferencial de l'hemodiàlisi i el peritoneal en dones i homes.

Les dones tenen més probabilitats de donar ronyons per al trasplantament que de rebre'ls. No sabem si això es deu a la incidència diferencial de la ERC entre homes i dones, factors culturals o altres motius. Hi ha diferències de gènere en l'accés a l'atenció a les diferents regions del món, i no disposem de dades per avaluar directament l'abast d'aquestes diferències, en particular a les parts més pobres del món.

Embaràs, preeclampsia, trastorns hipertensius induïts per l'embaràs i salut fetal. La importància de la salut de la dona per a la salut renal actual i futura

El que sabem

L'EP és la principal causa d'IRA i de mort materna, especialment als països en desenvolupament [2, 17]. L'embaràs és la causa més freqüent d'IRA en dones en edat fèrtil [10, 18, 19]. Diverses malalties i condicions, a més de l'EP, els trastorns hipertensius de l'embaràs i la CKD, poden provocar una IRA relacionada amb l'embaràs. Les causes varien en diferents regions. L'avortament sèptic després d'un procediment il·legal és la principal causa d'AKI precoç als països on no hi ha avortaments legals, mentre que l'EP després de la fecundació assistida s'està convertint en una de les principals causes als països desenvolupats [12, 20-22].

L'EP i els trastorns hipertensius de l'embaràs es produeixen en un 3-10 per cent de tots els embarassos [2, 3, 18]; en aquests trastorns, el ronyó és l'objectiu principal d'una alteració pro-angiogènica i anti-angiogènica desequilibrada, que condueix a hipertensió, proteinúria i dany endotelial generalitzat. La incidència de l'EP, més alta als països d'ingressos mitjans baixos (possiblement que reflecteixin malalties predisposants no diagnosticades), assoleix el màxim als extrems de l'edat reproductiva per les raons esmentades anteriorment [12, 20–22].

La relació entre ronyó i placenta és unívoca, i la presència d'ERC és un factor de risc per a l'EP i els trastorns hipertensius de l'embaràs (fig. 2). A més de la ERC, altres afeccions citades com a factors de risc per a l'EP (diabetis, malalties immunològiques, hipertensió inicial, obesitat i síndrome metabòlica) també són factors de risc per a la ERC. Atès que fins i tot alteracions menors de la funció renal estan presents en molts d'aquests trastorns, la importància de la funció renal es reconeix indirectament en el desenvolupament de l'EP. Les definicions més noves de PE reconeixen diferències entre les causes "placentàries" i "maternes" de PE, basades en nous marcadors angiogènics-antiangiogènics [23, 24], que poden ser importants per a la gestió durant i després de l'embaràs.

Hi ha efectes a llarg termini de l'EP tant en la salut materna com fetal, però aquesta segueix sent una àrea d'investigació activa amb moltes incògnites.

L'EP és un factor de risc per al desenvolupament futur d'ERC i ESRD a la mare [3–5]. Els motius no s'entenen del tot; La pèrdua de podòcits és un segell distintiu de la PE, que suggereix un dany glomerular permanent [25]. L'endoteliosi, associada a l'EP, però que també es troba en embarassos normals, pot anunciar la glomeruloesclerosi; El dany tubular i vascular poden coexistir [26, 27].

A més dels riscos materns, l'EP s'associa amb mort intrauterina i perinatal, part prematur i creixement intrauterí restringit; aquests dos últims estan relacionats amb "nadons petits" [2, 3, 5]. Els nadons petits i els nadons prematurs tenen un risc molt més gran de dèficits neurològics i complicacions postnatals, especialment sèpsia [28–32]. Els riscos poden ser més elevats als països de baixos ingressos, ja que la supervivència i la supervivència sense dèficit depenen de la prestació de cures intensives postnatals [20, 21]. A llarg termini, els nadons petits corren el risc de desenvolupar diabetis, síndrome metabòlica, malalties cardiovasculars (ECV) i ERC a l'edat adulta [33–37]. Com que el desenvolupament renal s'ha completat en les últimes fases de l'embaràs, un creixement renal retardat i insuficient, que resulta en un nombre baix de nefrones és probablement la base de l'augment del risc d'ERC i hipertensió en nadons petits per a l'edat gestacional i prematurs [33–37].

Embaràs en malaltia renal crònica, diàlisi i trasplantament

El que sabem

Malaltia renal crònica

La CKD és un factor de risc per a resultats adversos de l'embaràs des de les seves primeres etapes (taula 1) [6, 38, 39]. Els riscos augmenten des de l'etapa 1 de la CKD fins a l'estadi 5 i potser més elevats en nefropaties glomerulars, malalties autoimmunes i nefropatia diabètica [6, 7, 38–41]. Els resultats de l'embaràs després de la donació de ronyó suggereixen que la reducció del parènquima renal pot estar associada amb un risc més elevat d'EP i trastorns hipertensius de l'embaràs [42, 43].

La hipertensió i la proteinúria a la línia de base són moduladors importants dels riscos relacionats amb l'embaràs; Entre els riscos, sabem que les malformacions no augmenten en el conjunt de la població (fora del context de malalties hereditàries, com la nefropatia de reflux, la poliquística renal o les anomalies congènites del ronyó i del tracte urinari), la mort materna és inusual (en països amb molts recursos), mentre que la incidència de part prematur i petits per als nadons en edat gestacional, intrínsecament vinculada, augmenta en els pacients amb ERC de l'etapa 1 i augmenta amb l'empitjorament de la funció renal. De la mateixa manera, l'efecte de l'embaràs en la progressió de la CKD no s'entén completament a causa dels diferents dissenys d'estudi, polítiques obstètriques i la durada del seguiment. En general, les disminucions a curt i llarg termini de la funció renal són inusuals en la CKD precoç, però el risc augmenta a mesura que augmenta la gravetat de la CKD [6, 7, 38–41, 44–48].

L'embaràs és una ocasió potencial per al diagnòstic inicial d'ERC. En països amb recursos pobres o desiguals, la ERC avançada només es pot descobrir durant l'embaràs. Les implicacions de l'inici de la diàlisi poden presentar qüestions clíniques i ètiques importants; en països amb molts recursos i amb atenció prenatal establerta, el diagnòstic d'etapes primerenques de la CKD pot conduir a una teràpia i vigilància més intensives [49–51].

Diàlisi i trasplantament

La fertilitat es redueix a l'ESRD; Les dades australianes i europees suggereixen una proporció d'1:10 de la població general al trasplantament i del trasplantament a la diàlisi (probabilitat 1:100 en comparació amb la població general) [52, 53]. Els primers casos esporàdics d'embaràs amb èxit en diàlisi es van descriure als anys 70, però en el nou mil·lenni, això es va convertir en una possibilitat clínica real reconeguda [8, 54, 55].

S'han reportat més de 1.000 embarassos en pacients en diàlisi [55]. L'avenç més important ha estat la demostració d'una forta relació entre la intensitat (freqüència i durada) de les sessions de diàlisi i els resultats positius de l'embaràs: així, intensificar la diàlisi diàriament és l'estàndard assistencial actual [8, 54]. El canvi d'actituds cap a l'assessorament de les dones amb ERC avançada es pot veure afectat, amb el coneixement dels resultats positius de la diàlisi per a les dones i els seus fills.

La fertilitat es restaura parcialment després del trasplantament de ronyó [56–60]. Tanmateix, fins i tot en una situació ideal (funció renal normal, sense hipertensió ni proteïnúria, almenys 2 anys després del trasplantament, sense episodis de rebuig recents), el risc de complicacions és més gran en dones amb trasplantament de ronyó que en la població general. Tanmateix, si s'eviten els fàrmacs teratogens (àcid micofenòlic i rapamicina), els resultats de l'embaràs després del trasplantament de ronyó comparteixen els mateixos factors de risc que la CKD (funció renal, hipertensió i proteinúria) [59].

L'experiència amb l'embaràs en pacients amb una funció renal reduïda o amb un empelt renal fallit és limitada i l'assessorament encara es basa força en l'experiència personal o en l'evidència indirecta [61, 62]. Les tècniques de fecundació assistida són cada cop més populars en alguns entorns, però els estudis dedicats en pacients amb ERC són pocs; els embarassos múltiples poden comportar un risc afegit en pacients amb ERC, tant amb ronyons natius com trasplantats.

Malalties autoimmunes, dones i malalties renals

El que sabem

Les malalties autoimmunes com LES, RA i SS afecten preferentment les dones i es caracteritzen per una inflamació sistèmica que condueix a una disfunció d'òrgans diana, inclosos els ronyons. Les diferències de sexe en la incidència i la gravetat d'aquestes malalties resulten d'una interacció complexa de factors hormonals, genètics i epigenètics (taula 2). La càrrega de salut pública de les malalties autoimmunes, que col·lectivament representen una de les principals causes de morbiditat i mortalitat entre les dones durant l'edat adulta, és substancial [63–65].

El LES és una malaltia autoimmune amb afectació de múltiples òrgans, que afecta aproximadament cinc milions de persones a tot el món; Predomina desproporcionadament en dones (ràtio de dones a homes de 9:1) i en individus d'ascendència no europea. El predomini femení més alt (fins a 15:1) es troba en els anys de màxima reproducció. S'ha explorat la biologia d'aquestes diferències: una explicació és el nombre de cromosomes X i variants genètiques al cromosoma X [66–68]; una altra explicació etiològica important és el paper dels estrògens en el LES. Els efectes primaris dels estrògens estan mediats per l'activitat de transcripció dels receptors d'estrògens intracel·lulars, el perfil dels quals s'altera en les cèl·lules T de pacients amb LES femenins [69, 70]. La proteïna catepsina S s'ha identificat recentment com una causa potencial de lupus, provocant que el sistema immunitari atac les cèl·lules sanes, especialment en les dones [71]. Nombrosos marcadors genètics no HLA poden predisposar persones d'ascendència europea, hispana i afroamericana al lupus [72]. La susceptibilitat al LES durant l'embaràs també és multifactorial; un factor és la regulació a l'alça de l'IFN-. L'IFN- elevat, expressat per la placenta, té un paper patogènic en el LES, contribuint tant a l'èxit de la reproducció placentària com a l'augment de la susceptibilitat al LES [73]. Les cèl·lules T reguladores (que poden ser la clau per a la modulació cel·lular de la tolerància feto-materna) tenen anomalies d'estructura i funció i poden contribuir a la patologia de l'embaràs en dones amb LES i als reptes de gestionar-les durant l'embaràs [74]. El LES afecta els ronyons al voltant del 50% dels pacients, incloses lesions glomerulars, intersticials i vasculars. La nefritis lúpica és un factor de risc important per a la morbiditat i mortalitat generals en el LES, i malgrat les teràpies potents encara condueix a un deteriorament important de la funció renal per a molts pacients [75]. La malaltia renal és una preocupació crítica a l'hora d'assessorar les dones amb lupus que consideren l'embaràs, amb una afectació renal prèvia i nivells més baixos de C4 que confereixen un alt risc de nefritis activa durant l'embaràs [76]. Les disparitats socioeconòmiques també estan relacionades amb la salut dels pacients amb lupus. La pobresa s'associa a un augment del nivell a llarg termini de danys acumulats associats a la malaltia i a una probabilitat 1.67-vegada més gran d'experimentar un augment clínicament significatiu dels danys. La freqüència de resultats adversos de l'embaràs en dones amb lupus és dues vegades més alta en dones negres i hispàniques que en dones blanques. En els negres, l'estat socioeconòmic va ser un determinant dels resultats de l'embaràs i un contribuent clau als resultats adversos de l'embaràs [77, 78].

La RA també afecta preferentment les dones (proporció 4:1 respecte als homes) amb la incidència màxima als 45-55 anys, coincidint amb els anys de la perimenopausa. Això suggereix una possible associació entre la deficiència d'estrògens i l'aparició de la malaltia. La proporció d'incidència entre dones i homes després dels 60 anys és d'aproximadament 1:1, la qual cosa pot implicar canvis en les hormones sexuals en el desenvolupament de l'AR, i un patró de millora dels símptomes de la RA o fins i tot de remissió durant l'embaràs és ben reconegut [79–81] . La afectació renal en AR és relativament freqüent i multifactorial i és un predictor de mortalitat en pacients amb AR. El risc d'ERC és significativament més gran en pacients amb AR que en la població general. El desenvolupament d'ERC pot ser el resultat de diversos processos en curs, inclosa la afectació renal específica associada a la AR (per exemple, glomerulonefritis, nefritis intersticial), inflamació crònica, comorbiditats i fàrmacs antireumàtics nefrotòxics. La forta associació entre l'activitat de la RA i l'amiloïdosi AA augmenta més ciutat i és la principal causa d'ESRD amb RA i nefropatia. És important destacar que algunes de les farmacoteràpia de RA p de tota la vida i combinades poden provocar diversos efectes secundaris renals 2-84].

La SS afecta predominantment les dones (proporcions de dones a homes que oscil·len entre 3:1 i 14:1), amb una incidència màxima a les dècades cinquena i sisena. Els estrògens poden tenir un paper en la patogènesi de l'esclerodèrmia a través del seu efecte estimulador en la transformació del receptor del factor de creixement beta 1 i del receptor del factor de creixement derivat de les plaquetes [85]. La vasculopatia és una manifestació important relacionada amb la malaltia en la SS, i s'ha suggerit que l'estat estrogènic baix associat a la menopausa agreuja les manifestacions vasculars en dones afectades [86]. La SS també es pot complicar per diverses formes diferents de malaltia renal, inclosa la crisi renal esclerodèrmica, que representa una forma d'hipertensió maligna amb insuficiència renal aguda; o més comunament nefropatia isquèmica que condueix a una ERC progressiva lentament, acompanyada d'hipertensió i albuminúria [78]. La insuficiència renal aguda normotensiva en pacients amb SS pot ser causada per nefritis intersticial o vasculitis ANCA, una entitat separada de l'esclerodèrmia amb mals resultats [87–89].

Dones, malaltia renal crònica i accés a teràpies de substitució renal

El que sabem

Tot i que la teràpia de reemplaçament renal (TRR), inclosa la diàlisi i el trasplantament, és vital, no tots els pacients reben RRT. La taxa d'ESRD tractada per RRT difereix molt entre països i regions i depèn de manera complexa de l'economia d'un país i del sistema sanitari [90, 91]. A tot el món, només el 50 per cent dels pacients que requereixen RRT reben tractament [92], i als països i regions d'ingressos baixos i mitjans, encara menys; a grans parts de l'Àfrica subsahariana, menys del 2% de les ESRD són tractades per RRT [93]. La igualtat d'accés a la RRT per a dones i nenes és especialment preocupant perquè, en moltes societats, es troben en desavantatge per la discriminació arrelada en factors socioculturals [94, 95].

Diferències de sexe en l'accés a la diàlisi

Almenys 2,284 milions de persones poden haver mort prematurament a causa de la manca d'accés a la RRT, amb les llacunes de tractament molt més grans als països de baixos ingressos, amb estimacions conservadores a Àsia i Àfrica d'1,907 milions i 432,{{6 }} persones que no reben RRT. L'any 2030, el nombre estimat de RRT hauria de ser més del doble, fins als 5,439 milions (3,899–7,640 milions), amb el major creixement a Àsia [0,968 milions fins als 2,162 milions projectats (1,71–3,14 milions)] [92]. Aquestes xifres es deriven d'una extensa revisió sistemàtica.

Hi ha poques dades per comparar la diferència de gènere per a les llacunes de tractament. Els estudis a l'Àfrica mostren que els homes tenien més probabilitats de rebre RRT que les dones [96, 97]. Al Japó, la incidència d'IRT tractada en dones va ser inferior a la meitat de la dels homes (3.287 en homes enfront de 1.764 dones per milió de població tractada) [91]: no es donen explicacions per a aquesta troballa. Un estudi nord-americà informa que les dones tenen una proporció de probabilitats significativament més alta d'1,70 per a l'inici tardà de la diàlisi en comparació amb els homes [98]. Els nivells de consciència de la malaltia renal prèvia en dones es van informar molt més baixos que en els homes (2,9 ± 1,6 per cent en dones vs. 17,9 ± 5,9 per cent en homes), cosa que pot contribuir a l'inici posterior de la RRT [99].

Les taxes de mortalitat són similars en homes i dones en diàlisi, però les taxes d'incidència d'algunes complicacions i morbiditat associades a la diàlisi són més elevades en les dones. Un informe nord-americà d'hospitalitzacions en 111.653 pacients sotmesos a hemodiàlisi de manteniment descriu taxes d'hospitalització més altes en dones i un risc més elevat de readmissions de 30-dia [100].

A més, l'ús predominant de la fístula arteriovenosa, que s'associa amb una mortalitat, complicacions i costos reduïts, és menor entre les dones que els homes amb hemodiàlisi [101]. Això pot ser degut a una sèrie de factors diferents, inclosos problemes anatòmics/quirúrgics relacionats amb la mida del vaixell, el moment de la derivació i les diferències d'actitud. Això no s'ha estudiat sistemàticament.

La dosi de diàlisi, que s'avalua per Kt/V, pot donar lloc a una subdiàlisi en dones que tenen un volum mitjà de distribució d'urea o aigua corporal total menor que els homes [102]. També s'ha informat que les dones que reben diàlisi tenen paràmetres clínics pitjors, com ara anèmia, nutrició i qualitat de vida [103]. Les raons no són certes.

Diferències de sexe en l'accés al trasplantament renal

El trasplantament representa la millor forma de TRR en pacients sense contraindicacions. Les dades mundials descriuen que les dones tenen menys probabilitats que els homes de ser receptores de trasplantament de ronyó, ja sigui d'un donant cadàver o viu, però tenen més probabilitats de servir com a donants vius per al trasplantament de ronyó [104]. Les dades de diferents països, inclosos els EUA, França, la Xina i l'Índia, confirmen taxes diferencials de trasplantament de ronyó (menys en dones que en homes), menys probabilitat que les dones estiguin registrades a les llistes d'espera nacionals de trasplantament i més temps des de l'inici de la diàlisi fins a la llista. . És més probable que les mares siguin donants, igual que les dones cònjuges [91, 105–108]. La desigualtat de sexe també existeix en la població pediàtrica. Una enquesta de 35 països participants a la Societat Europea de Nefrologia Pediàtrica/Associació Europea de Renals-Registre de l'Associació Europea de Diàlisi i Trasplantament, va informar que les nenes tenien un menor accés al trasplantament renal que els nois [109].

Sens dubte, els factors socioeconòmics tenen un paper en la desigualtat del trasplantament entre sexes, especialment als països i regions d'ingressos baixos i mitjans. En general, els homes proporcionen els ingressos més importants per a la seva família, cosa que pot desanimar-los a donar ronyons. Les diferents condicions laborals i ingressos entre gèneres poden contribuir a les diferències de sexe en el trasplantament, ja que la situació laboral i d'ingressos sol associar-se a una millor assegurança sanitària que cobreix els costos del trasplantament. Els factors psicosocials i l'educació de les dones s'han suggerit com a contribució a la disparitat sexual. Les dades dels EUA van trobar que les dones negres eren menys propenses a voler un trasplantament de ronyó de donant viu en comparació amb els homes, tot i que tenien el doble de probabilitats que els homes de rebre ofertes no sol·licitades de ronyons. També eren menys propensos a haver estat avaluats per a un trasplantament de ronyó [110]. Altres informes descriuen les disparitats d'edat i sexe en l'accés al trasplantament de ronyó que s'origina en el moment de les discussions prèvies a la derivació sobre el trasplantament de ronyó; Independentment de l'edat, les dones tenien més probabilitats de no haver discutit amb professionals mèdics. Aquest resultat pot implicar que hi ha una necessitat de millors guies clíniques i educació per a les dones, la seva xarxa social i els seus proveïdors [111].

Present i futur allò que no sabem

Tenint en compte les dades presentades anteriorment pel que fa a l'embaràs, l'IRA, les malalties autoimmunes, la ERC, la diàlisi i el trasplantament, hi ha moltes preguntes sense resposta. Als països d'ingressos alts amb edat materna creixent i fecundació assistida, pot haver-hi un augment de l'EP que pot afectar les generacions futures si s'associa amb resultats fetals adversos. L'augment de les tècniques de fecundació in vitro per a aquelles d'edat materna avançada pot provocar embarassos múltiples, que poden predisposar-los a la PE, la restricció del creixement intrauterí o ambdues coses. Això comportarà un augment de la ERC i les ECV per a les dones en el futur?

A causa de l'elevada heterogeneïtat de la ERC, no sabem si i com els resultats de l'embaràs estan modulats per les diferents nefropaties ent, ja que, a més de les més freqüents com la nefropatia IgA o lúpica, la nefropatia diabètica i la nefropatia de reflux, l'evidència és escassa. 44, 45, 112–114]. Com hem de definir els riscos preconceptius de l'embaràs respecte als talls actuals de proteïnúria? Les indicacions sobre quan començar la diàlisi durant l'embaràs no estan ben establertes, ni el paper concret de la freqüència i la durada. En aquells amb trasplantaments de ronyó, ateses les polítiques de donants ampliades canviants, l'edat més alta en el trasplantament i la fertilitat reduïda en dones grans, pot haver-hi canvis en les actituds cap a l'embaràs amb una funció renal menys que òptima [56, 60]. No està clar com afectarà això als resultats a curt i llarg termini de les mares i els seus nadons.

Els embarassos d'adolescents són molt freqüents en algunes parts del món i sovint s'associen amb baixos ingressos i nivells culturals. Les normes legals desiguals per a la fecundació assistida i la manca d'avaluació sistemàtica de la funció renal apunten a la necessitat de més investigacions.

Malgrat les elegants demostracions del paper de les hormones sexuals en la salut vascular i la immunoregulació, el sorprenent predomini en dones de LES, RA i SS segueix sense explicar-se en relació amb altres malalties sistèmiques com la vasculitis ANCA i la síndrome hemolítica-urémica. Tingueu en compte que la púrpura trombocitopènica trombòtica té una incidència més alta en les dones, tot i que probablement això es deu a l'associació amb altres afeccions més freqüents en les dones. La incidència de l'afectació renal en el LES durant l'embaràs i les semblances/diferències en aquells amb EP no s'han estudiat bé. Tampoc s'ha estudiat bé el paper dels diferents medicaments i les respostes als medicaments per a malalties autoimmunes en relació amb el sexe.

Més atenció a les similituds entre les condicions, la importància de les hormones sexuals en la inflamació, la modulació immune i la salut vascular, pot conduir a coneixements importants i avenços clínics al llarg del temps. Si és més probable que les dones siguin donants vives, a diferents edats, això afecta tant el risc de ECV com el risc d'ESKD: ho hem estudiat prou bé, en l'època actual, amb criteris de diagnòstic moderns per a ERC i eines sofisticades per entendre la reserva renal? ? Les exposicions addicionals que tenen les dones després de la donació en viu s'agreguen als canvis hormonals de la vasculatura a mesura que envelleixen? I s'incrementen els riscos d'ERC i EP en la dona dona viva de ronyó més jove?

En el context de teràpies específiques per al tractament o retard de la progressió de la ERC, sabem si hi ha diferències de sexe en les respostes terapèutiques a ACEi/ARA? Hem de mirar la cerca/ajust de dosis per sexe? Si la biologia vascular i immune es veu afectada per les hormones sexuals tal com s'ha descrit anteriorment, sabem l'impacte de diverses teràpies segons el nivell o la proporció d'hormones sexuals? Als països de renda mitjana baixa, com afecten els canvis de cultures econòmiques i socials a la salut de les dones, i quin és l'impacte nutricional sobre l'ERC del predomini creixent de l'obesitat, la diabetis i la hipertensió?

Resum

Les dones tenen riscos únics per a les malalties renals: les malalties renals, així com els problemes relacionats amb l'accés a l'atenció, tenen un impacte profund tant en les generacions actuals com en les properes. Advocar per un millor accés a l'atenció a les dones és fonamental per mantenir la salut de les famílies, les comunitats i les poblacions.

Els estudis centrats en la contribució única de les hormones sexuals, o la interacció de les hormones sexuals i altres fisiologia, són importants per millorar la nostra comprensió de la progressió de les malalties renals. Les condicions immunològiques com l'embaràs (viscut com un estat de tolerància al no propi), així com el LES i altres afeccions autoimmunes i sistèmiques comunes a les dones, millor estudiades també poden conduir a avenços en els paradigmes de comprensió i cura. Hi ha una clara necessitat d'una major conscienciació, un diagnòstic oportú i un seguiment adequat de la ERC durant l'embaràs. Al seu torn, l'embaràs també pot ser una valuosa ocasió per al diagnòstic precoç de la ERC, que permet planificar les intervencions terapèutiques. En aquesta ocasió, el mateix dia es commemora el Dia Mundial del Ronyó i el Dia Internacional de la Dona 2018, que ens ofereixen l'oportunitat de destacar la importància de la salut de la dona i, en particular, de la seva salut renal. En el seu 13è aniversari, el Dia Mundial del Ronyó promou un accés assequible i equitatiu a l'educació sanitària, l'atenció sanitària i la prevenció per a totes les dones i nenes del món. La coincidència del Dia Mundial del Ronyó i el Dia Internacional de la Dona ofereix una oportunitat per desenvolupar i definir bones pràctiques i futures agendes de recerca i, en definitiva, optimitzar els resultats de totes les persones que viuen amb o en risc de patir una malaltia renal.

Agraïments

Els membres del Comitè de Direcció del Dia Mundial del Ronyó són Philip Kam Tao Li, Guillermo Garcia-Garcia, Mohammed Benghanem-Gharbi, Kamyar Kalantar-Zadeh, Charles Kernahan, Latha Kumaraswami, Giorgina Barbara Piccoli, Gamal Saadi, Louise Fox, Elena Zakharova i Sharon. Andreoli.

Compliment de les normes ètiques

Conflicte d'interessos

Tots els autors han contribuït al manuscrit per igual. Cap dels autors té conflictes directes d'interès amb aquest article i el material contingut en aquest document; les divulgacions completes s'enumeren als formularis de conflicte d'interessos dels autors individuals.

Aprovació ètica Aquest article no conté cap estudi amb participants humans realitzat per cap dels autors.

Referències

1. GBD 2015 Disease, Incidence I and Prevalence Collaborators (2016) Incidència, prevalença i anys viscuts amb discapacitat a nivell mundial, regional i nacional per a 310 malalties i lesions, 1990–2015: una anàlisi sistemàtica per a l'estudi de la càrrega global de la malaltia 2015 Lancet 388(10053):1545–1602

2. von Dadelszen P, Payne B, Li J, Ansermino JM, Broughton Pipkin F, Côté AM et al (2011) Predicció de resultats materns adversos en la preeclampsia: desenvolupament i validació del model de parells complets. Lancet 377(9761):219–227

3. Mol BWJ, Roberts CT, Thangaratinam S, Magee LA, de Groot CJM, Hofmeyr GJ (2016) Preeclampsia. Lancet 387(10022):999–1011

4. Vikse BE, Irgens LM, Leivestad T, Skjaerven R, Iversen BM (2008) Preeclampsia and the risk of end-stage renal disease. N Engl J Med 359(8):800–809

5. Theilen LH, Fraser A, Hollingshaus MS, Schliep KC, Varner MW, Smith KR, et al (2016) Mortalitat per totes les causes i causa específica després de la malaltia hipertensiva de l'embaràs. Obstet Gynecol 128(2):238–244

6. Piccoli GB, Cabiddu G, Attini R, Vigotti FN, Maxia S, Lepori N et al (2015) Risc de resultats adversos de l'embaràs en dones amb ERC. J Am Soc Nephrol 26(8):2011–2022

7. Zhang JJ, Ma XX, Hao L, Liu LJ, Lv JC, Zhang H (2015) Una revisió sistemàtica i metaanàlisi dels resultats de l'embaràs en els resultats de la CKD i CKD durant l'embaràs. Clin J Am Soc Nephrol 10(11):1964–1978

8. Alkhunaizi A, Melamed N, Hladunewich MA (2015) Embaràs en malaltia renal crònica avançada i malaltia renal en fase terminal. Curr Opin Nephrol Hypertens 24(3):252–259

9. Piccoli GB, Cabiddu G, Castellino S, Gernone G, Santoro D, Moroni G, et al (2017) Una declaració de posició de millor pràctica sobre el paper del nefròleg en la prevenció i el seguiment de la preeclàmpsia: el grup d'estudi italià sobre el ronyó i l'embaràs. J Nephrol 30(3):307–317

10. Liu Y, Ma X, Zheng J, Liu X, Yan T (2017) Resultats de l'embaràs en pacients amb lesió renal aguda durant l'embaràs: una revisió sistemàtica i metaanàlisi. BMC Pregnancy Part 17(1):235

11. Jim B, Garovic VD (2017) Lesió renal aguda durant l'embaràs. Semin Nephrol 37(4):378–385

12. Acharya A (2016) Gestió de la lesió renal aguda en l'embaràs per a l'obstetra. Obstet Gynecol Clin North Am 43(4):747–765