L'edat i el risc dependent de l'EGFR per a resultats clínics adversos Ⅱ
Sep 14, 2023
Edat i associació entre eGFR i mortalitat per totes les causes Associació relativa (ràtio de risc)
En l'estudi CKD-PC, la corba de la relació de perill ajustada associada a una TFGe progressivament més baixa en comparació amb un valor de referència constant es va fer menys pronunciada (és a dir, va augmentar en menor mesura) amb l'edat [3]. La taxa de mortalitat relativa (eGFR 45 versus 80 ml/min/1,73 m2) va disminuir a mesura que augmentava l'edat (fig. 2, panell superior dret). Utilitzant un TFGe de referència comú de 80 ml/min/1,73 m2 per a cada categoria d'edat, la relació de risc ajustada per a la mortalitat va començar a augmentar significativament quan el FGe era aproximadament<60 mL/min/1.73 m2 across all age groups. This finding of relative change in "speed" was adopted to support the use of a single eGFR threshold for defining CKD [19]. However, change in speed does not inform about the distance the disease has traveled by level of exposure and modifier (eGFR and age, respectively), and thus cannot stand alone in the assessment of these associations. In other words, we cannot understand the distance traveled (risk at certain time horizons of interest) from the change in speed.
FEU CLIC AQUÍ PER OBTENIR CISTANCH PER A LA SALUT DEL RONDON
Una altra qüestió a tenir en compte a l'hora d'informar les mesures relatives és que les associacions relatives depenen de l'elecció de la categoria de referència. Si estem d'acord que l'eGFR disminueix amb l'edat, hauríem d'utilitzar una categoria de referència d'eGFR adaptada a l'edat. En lloc d'utilitzar una TFGe de referència comú per a totes les edats [3], una reanàlisi de les dades que van canviar la categoria de referència dins de cada grup d'edat va aconseguir resultats aparentment diferents: les ràtios de risc per a la mortalitat van augmentar de manera similar quan el llindar d'ERC va ser va augmentar de 60 a 75 mL/min/1,73 m2 en individus de 18 a 54 anys, es va mantenir igual a 60 mL/min/1,73 m2 en els de 55 a 64 anys i es va reduir a 45 mL/min/1,73 m2 en els de més edat. superior o igual a 65 anys [14]. Quan s'utilitzen mesures relatives d'associació, l'elecció de la categoria de referència és important.
Taxa absoluta
A l'estudi CKD-PC [3], la corba de les taxes de mortalitat absolutes associades a un FGe més baix era més pronunciada amb l'edat avançada, cosa que suggereix que les diferències en les taxes de mortalitat associades a una FGe progressivament més baixa eren més grans en les categories d'edat més grans que en les més joves. Per exemple, la diferència en les taxes de mortalitat entre un FGe de 45 versus 80 mL/min/1,73 m2 va ser de 27,2 morts per 1.000 persones-any per a una edat superior o igual a 75 anys i 9,0 morts per 1.000 persones- anys per als 18-54 anys (Fig. 2, panells superiors). Comparar les diferències en les taxes de mortalitat (velocitats en lloc de distàncies) entre grups d'edat és problemàtic [14], perquè la mortalitat augmenta amb l'edat, donant lloc a diferents riscos de mortalitat de referència entre grups d'edat. A més, la implicació que una persona jove (per exemple, un nen de 40-anys) mori en els propers 10 anys és molt diferent de la que mori una persona gran (80-anys) durant els propers 10 anys. . Finalment, les taxes de mortalitat poques vegades són constants [20].
Risc absolut
Absolute risk data overcome the limitations of relative associations (which are reference-sensitive) or rates (interpretationand time-variability). Absolute risk data can be obtained after controlling for confounding by regression (adjusted cumulative incidence functions from cause-specific or sub-hazard regression models [9, 10]) or stratification. A Canadian population-based cohort study reported data on the underlying mortality risks in people 65 years or older with normal or mild albuminuria. In this study including 127 132 people who had CKD according to current eGFR criteria (a fixed threshold of 60 mL/min/1.73 m2), as many as 54 342 (43%) were 65 years or older and had a baseline eGFR of 45–59 mL/min/1.73 m2 with normal or mild albuminuria. The difference in the 5-year absolute risk of death between people with an eGFR of 45–59 mL/min/1.73 m2 and those with an eGFR of 60–89 mL/min/1.73 m2 (non-CKD controls) was minimal in age groups 65–74 and ≥75 years (Fig. 3, top panels). While 5-year mortality risk was higher for eGFR of 15– 44 mL/min/1.73 m2 within each age subgroup (65–69, 70–74, 75– 79 and ≥ 80 years), the difference between eGFR 45–59 and 60–89 mL/min/1.73 m2 was small in all age categories >65 anys (Fig. 4, panell superior). La figura 5 mostra la distribució del risc 5-any per tipus d'esdeveniment (dinsuficiència mecànica i renal) sobre l'edat tractada com una variable contínua. La relació entre l'edat i el risc de 5-any només es va veure alterada lleugerament per nivells de FGe de 45-59 i 60-89 ml/min/1,73 m2 en persones grans amb albumínúria normal o lleu (la majoria de persones grans amb ERC segons als criteris actuals d'eGFR; Fig. 4, panell inferior) [7].
Figura 2: Taxes relatives i absolutes de mort i ESKD associades a eGFR segons categories d'edat (estudi CKD-PC). L'ESKD es va definir com l'inici de la diàlisi, el trasplantament de ronyó o la mort codificada com a causa d'una malaltia renal diferent de la lesió renal aguda. Les dades provenen de l'estudi CKD-PC [3]. Panells de l'esquerra: mortalitat absoluta (a dalt) i taxes d'ESKD (a baix) associades a un FGe de 45 versus 80 ml/min/1,73 m2 entre categories d'edat. Panells de la dreta: diferències i ràtios de les taxes de mortalitat (superior) i les taxes d'ESKD (inferior) associades al canvi d'eGFR de 45 a 80 ml/min/1,73 m2.
fracàs Associació relativa (ràtio de perill)
Les dades de l'estudi CKD-PC mostren que els perills relatius d'ESKD amb eGFR més baix eren comparables entre les categories d'edat, amb l'excepció d'una associació lleugerament més forta en el grup d'edat més jove amb eGFR de 41-51 ml/min/1,73 m2 [3] ]. Quin és el significat d'aquesta aparent manca d'evidència d'interacció? En comparació amb un FGe de referència de 80 ml/min/1,73 m2, un nivell de FGe de<60 mL/min/1.73 m2 was associated with an increased hazard of ESKD in both younger and older adults [3]. Does the increased relative hazard of ESKD at eGFR <60 mL/min/1.73m2 across all age groups support the use of a single eGFR threshold for defining CKD?
Taxa absoluta
En el mateix estudi, els autors van informar de taxes d'incidència mitjanes d'ESKD segons eGFR dins de cada categoria d'edat [3]. Les taxes d'ESKD eren properes a 0 per a l'eGFR superior o igual a 60 mL/min/1,73 m2 i només es poden apreciar quan l'eGFR era inferior a 45 mL/min/1,73 m2, especialment per als més grans. individus: 23.0 i 9,8 casos per 1.000 anys-persona per a edats entre 65 i 74 anys i Majors o iguals a 75 anys, respectivament [3]. La diferència de taxa d'ESKD associada a un FGe de 45 versus 80 ml/min/1,73 m2 semblava ser més petita amb l'edat (per exemple, 45,1 enfront de 8,0 casos per 1.000 anys-persona per a una edat superior o igual a 75 versus 18-54). anys; Fig. 2, panells inferiors), tot i que "les diferències en el risc absolut no eren significatives tret d'un rang limitat de GFR en què la taxa d'incidència mitjana ajustada d'ESKD era més alta en el grup d'edat més jove" [3]. Tot i que la interpretació adequada dels perills relatius requereix informació sobre mesures absolutes de l'aparició de malalties, hem de recordar que els autors van informar de les taxes, no dels riscos. Una taxa és una "velocitat" i, per tant, només proporciona informació indirecta sobre els riscos absoluts durant un interval de temps. Estimacions de l'absolutrisc d'insuficiència renalens ajudarà a entendre millor l'impacte de la disminució de l'eGFR en elresultat de la insuficiència renalentre grups d'edat.
Risc absolut
Tot i que el risc relatiu d'ESKD augmenta dràsticament amb un FGe més baix, independentment de l'edat, l'absolutrisc d'insuficiència renales fa més petit amb l'edat. Tenint en compte les persones grans amb albuminúria normal o lleu, fins i tot si el risc relatiu d'ESKD és més elevat per a un FGe de 45–59 versus 60–89 ml/min/1,73 m2, els riscos absoluts d'insuficiència renal als 5 anys són molt baix (fins a 0,1%) i, per tant, de rellevància clínica qüestionable (fig. 3, panell inferior). Per contra, el risc absolut 5-any de mort és molt alt (9,7% i 7,3% entre persones de 65 a 74 anys, respectivament; figura 3, panell superior) [7]. Centrant-nos en les mesures relatives, ens podem distreure notar que el risc de {{20}}any d'insuficiència renal és aproximadament una o dues vegades més gran en persones amb eGFR 45-59 versus 60-89 ml/min/ 1,73 m2 fins als 80 anys i després pot ser inferior a partir dels 80 anys (Fig. 5, panell dret). No obstant això, si observem l'interval de risc dels dos esdeveniments (etiquetes de les marques de l'eix y), veiem el que realment importa: en persones grans amb albumínúria normal o lleu amb edat avançada, el risc 5-any de mort augmenta del 5% a 100%, mentre que el 5-risc anual d'insuficiència renal oscil·la entre el 0,01% i el 0,1%, independentment de si el FGe és superior o inferior a 45 ml/min/1,73 m2.
Per il·lustrar-ho, revisem l'exemple de la bicicleta. Suposem que hi ha dues parelles de ciclistes, una de 65 anys i una altra de 85 anys. Per a cada parella de ciclistes, una persona té un FGe de 45–59 ml/min/1,73 m2 i una de 60–89 ml/min/1,73 m2. La persona amb un FGe inferior viatja més ràpidament cap a qualsevol dels esdeveniments. Tanmateix, la ubicació de cada parella de ciclistes en la trajectòria de la malaltia depèn de l'edat. En qualsevol horitzó temporal donat des d'un origen temporal en què s'avaluen l'eGFR i l'edat, les parelles més grans hauran recorregut un viatge més llarg en la trajectòria de la mortalitat (tindran més probabilitats de morir) i una distància mínima en la trajectòria cap a la insuficiència renal (hauran recorregut una petita fracció del viatge cap ainsuficiència renal). Amb la parella més jove passarà el contrari (Fig. 6).
Cal destacar que les mesures absolutes depenen de molts factors, que s'han de tenir en compte amb cura a l'hora d'interpretar els resultats de l'estudi [3, 7]. Per exemple, l'estudi CKD-PC va estimar les taxes absolutes per a un valor determinat d'eGFR dins d'una categoria d'edat mitjançant models de regressió. L'estimació de la velocitat (és a dir, l'avaluació de la velocitat) no necessita tenir en compte els esdeveniments competitius. Tanmateix, els riscos no es poden derivar directament de les taxes en presència de riscos competitius. L'estudi canadenc va informar de riscos absoluts, inclosos riscos competitius, estratificats per eGFR i edat. A més, la població objecte d'estudi, i per tant els riscos inicials, són diferents en els dos estudis. L'estudi canadenc va utilitzar dades basades en la població i va incloure persones amb ERC definida com a FGe sostinguda per sota d'un llindar durant més de 3 mesos (seguint la recomanació de la guia [21]), i les seves anàlisis principals es van centrar en persones grans amb albuminúria normal o lleu, per de qui es debat la definició d'ERC. L'estudi CKD-PC va incloure risc cardiovascular general i altcohorts així com les cohorts de CKD (no està clar si la CKD es va definir com una reducció sostinguda d'eGFR per sota d'un llindar durant un període de temps), i només el 7,3% dels participants de CKD-PC tenien 75 anys o més. Finalment, a l'estudi CKD-PC, ESKD no era una definició completa de la insuficiència renal. L'elecció d'evitar la substitució renal i optar per una cura conservadora de la insuficiència renal és més freqüent amb l'edat avançada [18].
Figura 4: Riscos relatius i absoluts de mort i insuficiència renal als 5 anys, per FGe inicial i categories d'edat (65-69, 70-74, 75-79, superior o igual a 80 anys) en persones amb albumínúria normal/lleu . Aquesta xifra és de Liu et al., Accounting for Age in the Definition of Chronic Kidney Disease (2021), amb permís de JAMA Intern Med [7].Riscos d'insuficiència renal(KF) i mort als 5 anys per índex eGFR (eGFR inicial) i edat en persones grans amb albuminúria normal/lleu.
