Examinant l'eficàcia de les intervencions sociopsicològiques per a la gestió de la fatiga en la malaltia renal en fase terminal (ESKD): una revisió sistemàtica amb metaanàlisi

Federica Picarielloa, Joanna L. Hudson, Rona Moss-Morrisa, Iain C. Macdougall, i Joseph Chilcote

Per a més informació:

Contacte:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

RESUM

Fatigaafecta entre el 42 i el 89 per cent dels pacients amb malaltia renal terminal (ESKD), amb repercussions importants en la qualitat de vida i els resultats clínics. La gestió de la fatiga gira al voltant de la farmacoteràpia o l'exercici, que només tenen millores modestes i a curt termini. L'objectiu d'aquesta revisió sistemàtica era investigar si les intervencions sociopsicològiques són efectives per reduirfatigaen ESKD. Es van cercar bases de dades per identificar assaigs controlats aleatoris (ECA) i quasi-ECA que determinaven l'efecte de les intervencions sociopsicològiques sobre la fatiga (resultat primari o secundari), en la població de pacients renals. Es va fer una metaanàlisi. Es van incloure setze ECA (N=1536), principalment entre pacients de diàlisi. La fatiga va ser un resultat primari només en dos estudis. Les troballes metaanalíticas van mostrar una millora significativafatigadesprés d'intervencions sociopsicològiques (diferència de mitjana estandarditzada, SMD=0,37, p=.001; IC del 95 per cent de 0,15 a 0,59, I² {{10} },1 per cent, p < ,001).="" hi="" va="" haver="" evidència="" d'una="" major="" efectivitat="" de="" les="" intervencions,="" incloses="" les="" tècniques="" de="" gestió="" de="" l'estrès/relaxació,="" avaluades="" entre="" mostres="" fatigades="" que="" compleixen="" els="" llindars="" de="" diagnòstic,="" en="" comparació="" amb="" grups="" de="" comparació="" passius/no="" actius.="" en="" general,="" els="" estudis="" van="" ser="" de="" mala="" qualitat,="" amb="" una="" alta="" heterogeneïtat,="" sobretot="" amb="" el="" nombre="" de="" sessions="" que="" oscil·lava="" entre="" 2="" i="" 96.="" el="" desenvolupament="" i="" l'avaluació="" d'una="" intervenció="" socio-psicològica="" específica="" per="" a="" la="" fatiga="" està="" justificat="" en="" aquest="">

Paraules clau:malaltia renal en fase terminal; hemodiàlisi;fatiga; psicosocial; intervenció; metaanàlisi; revisió sistemàtica

culturisme cistanche

Enintroducció

La malaltia renal crònica (ERC) implica dany renal progressiu i pèrdua del funcionament renal (Haynes & Winearls, 2010), que condueix a hipertensió, acumulació de calci i fosfat i deteriorament de la producció d'eritropoietina (Haynes & Winearls, 2010; Levey et al., 2003; Levey et al., 2005; Levin et al., 2008). Es calcula que entre un 8 i un 16% a tot el món pateixen ERC (Jha et al., 2013), amb un creixement anual del 6-8% de pacients en diàlisi, classificant-la com una epidèmia mundial (Levin, 2003). La gestió de la ERC és complexa, depenent de tractar les causes subjacents, com la hipertensió o la diabetis, alentir la progressió del dany renal, tractar les complicacions relacionades amb la ERC, com l'anèmia (Haynes & Winearls, 2010) i substituir el paper dels ronyons per via renal. teràpia de substitució (RRT) en la malaltia renal en fase terminal (ESKD) (Haynes & Winearls, 2010; Levin et al., 2008). La insuficiència renal condueix a una sèrie de símptomes debilitants;fatigaEs va trobar que , pruïja, alteracions del son, dolor i pell seca eren els símptomes més destacats de la ERC avançada (Almutary, Bonner i Douglas, 2013; Murtagh et al., 2007).Fatiga, és una experiència complexa i subjectiva que s'ha descrit com "cansament, debilitat o esgotament extrems i persistents: mental, físic o ambdós" (Artom, Moss-Morris, Caskey i Chilcot, 2014; David et al., 1990; Pawlikowska et al., 1994), ha sorgit constantment com una afecció important per als pacients amb ERC (Afshar, Rebollo-Mesa, Murphy, Murtagh i Mamode, 2012; Caplin, Kumar i Davenport, 2011; Curtin, Bultman, Thomas-Hawkins). , Walters i Schatell, 2002). Afecta entre el 42 i el 89 per cent dels pacients amb ESKD, depenent de la modalitat de tractament i la mesura de la fatiga utilitzada (Artom et al., 2014; Bossola, Vulpio i Tazza, 2011). Hi ha una àmplia evidència que la fatiga pot provocar un funcionament reduït i uns resultats clínics més pobres (Artom et al., 2014; Bonner, Caltabiano i Berlund, 2013; Bossola et al., 2015; Davison i Jhangri, 2010; Jhamb et al., 2010; 2009; Jhamb et al., 2011; Koyama et al., 2010);

tanmateix, sovint és poc reconegut i poc tractat pels professionals de la salut i sovint es normalitza com a part de la càrrega de malaltia i tractament (Lee, Lin, Chaboyer, Chiang i Hung, 2007; Weisbord et al., 2007). Actualment, els tractaments específics per a la fatiga són escassos, i la gran majoria dels tractaments existents giren al voltant de medicaments, com la L-carnitina, la correcció de l'anèmia o la implicació dels pacients en l'exercici. Una revisió dels tractaments farmacològics per a la fatiga en la ERC va arribar a la conclusió que cap dels fàrmacs es pot recomanar per a la prevenció de la fatiga, i l'alleujament complet i prolongat de la fatiga és rar (Bossola et al., 2011). Tot i que la correcció de l'anèmia ha mostrat constantment grans millores de dosi-resposta en els resultats i la qualitat de vida, es gestiona de prop en pacients renals, amb nivells d'Hb mantinguts entre 10 i 12 g/dL en adults (Revicki et al., 1995). En conseqüència, hi ha un efecte sostre de la gestió de l'anèmia i sovint la fatiga persisteix quan es controla l'anèmia. Els tractaments basats en l'exercici són heterogenis i varien en modalitat, mode de lliurament, freqüència, durada i intensitat (Artom et al., 2014; Bossola et al., 2011). Actualment hi ha disponibles múltiples revisions sistemàtiques de les intervencions d'exercici en aquesta població de pacients (Cheema i Singh, 2005; Heiwe i Jacobson, 2014; Segura-Ortí, 2010; Smart i Steele, 2011), i segons aquestes, la fatiga rarament és el tractament primari. objectiu, i qualsevol millora en la fatiga s'extrapola a partir dels resultats de la qualitat de vida. Per tant, les intervencions d'exercici poden tenir alguns beneficis secundaris sobre els nivells de vitalitat dels pacients renals (Chang, Cheng, Lin, Gau i Chao, 2010; Painter, Carlson, Carey, Paul i Myll, 2000; Storer, Casaburi, Sawelson i Kopple, 2005; van Bergen et al., 2009; van Vilsteren, de Greef i Huisman, 2005).

No obstant això, aquests assaigs d'exercici pateixen nombroses limitacions metodològiques, com ara petites mides de mostres, informes inadequats dels participants, característiques d'intervenció i resultats, i baixa validesa poblacional, amb les mostres incloses a la majoria dels estudis que consisteixen en pacients més joves sotmesos a hemodiàlisi (Cheema i Singh, 2005; Heiwe & Jacobson, 2014; Segura-Ortí, 2010; Smart & Steele, 2011). A més, les intervencions d'exercici s'han criticat repetidament per ser inadequades per a pacients amb multimorbiditats, discapacitats i amb una salut més pobre (Kosmadakis et al., 2010). Mentre que l'efecte de les intervencions psicològiques sobre la fatiga en altres afeccions cròniques s'ha estudiat més àmpliament (Cramp et al., 2013; Jacobsen, Donovan, Vadaparampil i Small, 2007; Kangas, Bovbjerg i Montgomery, 2008; Neill, Belan i Ried, 2006; van den Akker et al., 2016), el nombre d'estudis que examinen psicoteràpies específiques de la fatiga en aquesta població de pacients és actualment limitat (Artom et al., 2014).

Justificació

Donada la naturalesa debilitant de la fatiga en l'ESKD, la seva gestió representa una prioritat clínica (Artom et al., 2014). Hi ha una necessitat d'identificar sistemàticament les intervencions sociopsicològiques disponibles actualment que tenen beneficis sobre la fatiga en la població renal i avaluar el grau de millora de la fatiga a través de les diferents intervencions. Una estimació de l'efectivitat per reduir la fatiga de diferents intervencions també pot informar un futur més complet i centrat en la fatiga.intervenció en pacients renals. Segons el que sabem, l'eficàcia de les intervencions sociopsicològiques per al maneig de la fatiga en l'ESKD no s'ha revisat sistemàticament fins ara.

Objectius

Els objectius de la nostra revisió són: (1) Avaluar l'eficàcia de les intervencions actuals per millorar la fatiga. (2) Identificar si existeixen diferències d'eficàcia en funció de les tècniques de canvi de comportament (BCT) utilitzades a les intervencions.

Mètodes Criteris d'elegibilitat

Els criteris d'inclusió/exclusió es poden trobar a la taula 1. Només es van incloure estudis disponibles a text complet per garantir una valoració i una revisió suficients. No es va imposar cap data/estat de publicació o restriccions lingüístiques.

Fonts d'informació

Els estudis es van identificar mitjançant la cerca a les bases de dades següents: PsycInfo on Ovid (1806-present), Medline on Ovid (1946-present), Embase on Ovid (1974-present), Global Health on Ovid (1973-present), Web of Knowledge ( Core Collection, KCI-Korean Journal Database, SCIELO), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) mitjançant EBSCOhost i Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL). També es va cercar literatura grisa, a través de les bases de dades següents: (1) OpenGrey, (2) WorldCat, (3) British Library Electronic Thes Online Service (EThOS) i (4) portal de tesis electrònics de DART Europe, sense cap èxit. A més, es van examinar les referències dels articles elegibles per identificar els articles rellevants perduts per les cerques electròniques i manuals.

Cerca (desembre 2015)

L'estratègia de cerca incloïa una combinació de termes MeSH i paraules clau amb operadors booleans adequats (apèndix A en línia). La qualitat de l'estratègia de cerca, adaptada a cada base de dades, va ser avaluada per un bibliotecari amb experiència en cerques de bases de dades per a revisions i les estratègies es van revisar en conseqüència. No s'han aplicat límits a les cerques.

Selecció d'estudis

El procés d'identificació d'estudis per a la revisió constava de quatre etapes: identificació, cribratge, elegibilitat i inclusió (Moher, Liberati, Tetzlaff, Altman i Group, 2010). Durant l'etapa d'identificació, es van cercar les bases de dades escollides i les cites es van exportar a EndNote X6. Les cites es van examinar per duplicats i els criteris d'elegibilitat amb l'ajuda d'EndNote X6 i una avaluació manual de proves que va permetre identificar els articles que informaven sobre el mateix conjunt de dades. Els textos complets de les citacions restants van ser recuperats i avaluats segons els criteris d'inclusió/exclusió, per dos revisors independents (FP i JLH) i qualsevol discrepància es va resoldre mitjançant discussió i consens. Quan no es va poder arribar a un consens, es va demanar el feedback d'un tercer autor. Aquest procés va donar lloc al nombre final de treballs que es van incloure en aquesta revisió.

culturisme cistanche

Procés de recollida i extracció de dades

Les dades dels estudis inclosos es van extreure mitjançant un formulari d'extracció de dades que es va adaptar de la llista de verificació de recollida de dades pel Grup Cochrane de revisió de pràctiques i organització de la cura (EPOC) efectiva per adaptar-se al propòsit d'aquesta revisió. Els aspectes clau de l'extracció de dades inclouen: característiques dels participants, mètodes, resultat de la fatiga utilitzat, descripció de la intervenció, anàlisis de dades i resultats de la fatiga com a resultat. Quan es van trobar dades que falten, es va contactar amb els autors per recuperar informació. Les dades descriptives es van presentar mitjançant el programari Graphical Overview for Evidence Reviews (GOfER; Stahl-Timmins, 2014). La fiabilitat de la codificació i l'extracció de dades es va avaluar calculant l'acord Kappa entre els dos revisors.

Dades de resultats

Aquí es van extreure mesures psicomètriques d'autoinforme de fatiga reconegudes, com ara l'escala de severitat de la fatiga (FSS; Krupp, LaRocca, Muir-Nash i Steinberg, 1989) o la subescala de vitalitat de la SF-36 (Ware Jr & Sherbourne, 1992; Ware, Snow, Kosinski i Gandek, 1993). Per abordar l'objectiu 2 i extrapolar els BCT de cada intervenció, dos revisors van codificar les descripcions d'intervenció contra la taxonomia de canvi de comportament BCTs (Michie et al., 2013) mitjançant l'ús de NVivo, un programari desenvolupat per a l'anàlisi de dades qualitatives.

Avaluacions de qualitat i risc de biaix dins de l'estudi

El risc de biaix (RoB) va ser avaluat per dos revisors mitjançant l'eina d'avaluació del risc de biaix Cochrane. Els criteris utilitzats per avaluar RoB en aquesta revisió van incloure: generació de seqüències aleatòries, ocultació de l'assignació, cegament, dades de resultats incompletes, informes selectius i la identificació de qualsevol altre biaix, com ara resultats inconsistents, contaminació entre grups d'intervenció i control, l'equivalència entre grups, i la possibilitat de conflicte d'interessos a partir de la informació de finançament. Cada estudi es va classificar en RoB "baix", "alt" o "poc clar" per a cada categoria. Les discrepàncies es resolen mitjançant la discussió i el consens, en els casos en què no s'ha pogut arribar al consens es va demanar l'opinió d'un tercer revisor. Quan la informació informada al document era insuficient o poc clara, es va contactar amb els autors. Les valoracions de RoB es van presentar mitjançant RevMan5 (Cochrane Collaboration, 2014). A més, tots els estudis inclosos es van sotmetre a una avaluació de la qualitat mitjançant una versió modificada de l'eina d'avaluació de la qualitat del Projecte de pràctica de salut pública efectiva (EPHPP) per a estudis quantitatius, amb consideracions rellevants per adaptar-se als propòsits d'aquesta revisió. Les categories següents es van eliminar perquè van ser capturades pels criteris RoB: aleatorització, diferències entre grups abans de la intervenció, cegament, desgast, integritat de la intervenció i si l'anàlisi es va realitzar per l'estat d'assignació de la intervenció en lloc de la intervenció real rebuda. A més, atès que el disseny de l'estudi RCT era un criteri d'inclusió, la categoria de dissenys d'estudi es va considerar redundant. Es van afegir categories addicionals, relatives a l'anàlisi i l'informe dels resultats.

Biaix entre estudis

El risc de biaix de publicació es va avaluar per determinar si els estudis que informaven de resultats estadísticament significatius tenien més probabilitats de ser publicats, potencialment sobreestimant la mida real de l'efecte (Rothstein, Sutton i Borenstein, 2006). Per avaluar si aquest tipus de biaix era probable aquí, es va construir un diagrama d'embut per a la simetria, que mostrava la mida dels efectes dels estudis publicats contra la variància, amb l'asimetria que suggereix la possibilitat de biaix de publicació. Tanmateix, els diagrames d'embut poden ser enganyosos i inexactes, especialment amb pocs estudis o si els estudis són heterogenis (Walker, Hernandez i Kattan, 2008). A causa de la naturalesa subjectiva d'interpretar els diagrames d'embut, també es van utilitzar les proves objectives següents per donar suport a les conclusions: el mètode de retallada i ompliment (Duval i Tweedie, 2000), una anàlisi clàssica de seguretat contra errors, que calcula el nombre d'estudis necessaris per produir un resultat nul. (Rosenthal, 1979), la prova d'Egger per mesurar l'asimetria de la trama d'embut (Egger, Smith, Schneider i Minder, 1997; Sterne et al., 2011) i una comparació dels resultats entre models d'efectes aleatoris i d'efectes fixos (Sterne et al., 2011). al., 2011)

Qualitat dels informes d'intervenció

Les descripcions d'intervenció de tots els estudis inclosos es van avaluar mitjançant la llista de verificació i la guia Template for Intervention Description and Replication (TIDieR) (Hoffmann et al., 2014). TIDieR està pensat com una eina perquè els autors de l'estudi i els revisors sistemàtics descriguin les intervencions amb precisió i coherència, amb prou detall per permetre la replicació. Dos revisors van codificar cada descripció d'intervenció amb la llista de verificació com a informada adequadament, informada de manera inadequada, no informada o no aplicable a la intervenció. Per proporcionar una avaluació senzilla de la qualitat per a cada estudi, es va assignar un valor d'1 quan l'ítem estava descrit adequadament o no s'aplicava, i un valor de 0 quan s'havia descrit de manera inadequada o no es va informar (excepte els ítems de modificacions i adaptació com a "No informat). ' no equival a un valor negatiu, les intervencions que no es van adaptar o sense modificacions van rebre una puntuació d'1).

Anàlisi i síntesi de dades

L'ordre meta-eff de STATA (Versió 12 per a Windows) (Kontopantelis & Reeves, 2009) es va utilitzar per convertir les mesures de fatiga en diferències mitjanes estandarditzades (SMD) i errors estàndard. Es va realitzar una metaanàlisi d'efectes aleatoris de DerSomonian–Laird (DerSimonian & Laird, 1986) amb intervals de confiança del 95 per cent mitjançant l'ordre metan de STATA (Harris et al., 2008). Es va seleccionar una sortida del model d'efectes aleatoris, ja que és més conservadora que un model d'efectes fixos i s'hauria d'utilitzar en analitzar dades del món real (Field, 2003; Hunter i Schmidt, 2000). Es van proporcionar parcel·les forestals. La fatiga es va codificar quan era necessari, de manera que les puntuacions baixes indiquen una major fatiga. Quan es van informar dades en diversos punts de temps, es van calcular les mides de l'efecte per a cada moment. En tots els estudis, el punt de temps més primerenc es va afavorir en el seguiment. L'estadística de chi quadrat (Q) es va utilitzar per comprovar la presència d'heterogeneïtat en els estudis. El grau d'heterogeneïtat estadística es va estimar mitjançant l'índex I², que descriu el percentatge de variació degut a l'heterogeneïtat en lloc de l'atzar (Higgins i Thompson, 2002). La guia Cochrane proporciona límits per a la interpretació de la magnitud de l'heterogeneïtat (Higgins et al., 2011). Es va realitzar una síntesi narrativa seguint la guia de Popay et al. (2006) per proporcionar un resum textual de les troballes de tots els estudis inclosos. A les conclusions també es va aplicar l'enfocament GRADE (Schünemann, Brożek i Oxman, 2013), un sistema per avaluar la qualitat de l'evidència i proporcionar un judici de confiança sobre la proximitat de l'efecte estimat a l'efecte real. Per tal de proporcionar aquest judici, l'enfocament recopila informació de les diferents avaluacions i anàlisis de qualitat, com ara com s'han complert els criteris de RoB, si s'han tingut en compte els factors de confusió, l'heterogeneïtat dels estudis, els intervals de confiança de l'efecte estimat i simetria del diagrama de l'embut.

Anàlisis de sensibilitat i subgrups

Es van realitzar anàlisis de sensibilitat per detectar si l'efecte global es veu afectat per la inclusió d'estudis amb dades imputades i la qualitat de l'evidència, concretament el RoB de cada estudi per a la categoria d'ocultació de l'assignació. Aquest criteri de qualitat de l'índex es va seleccionar perquè Pildal et al. (2007) van demostrar que les estimacions de la mida de l'efecte estaven inflades en estudis amb una ocultació inadequada de l'assignació. A més, també es va examinar la influència de cada estudi individual en l'estimació global de la metaanàlisi, utilitzant l'ordre metainf de STATA (Tobias, 1999). També es van realitzar anàlisis de subgrups per avaluar si les mides de l'efecte varien segons les característiques següents (vegeu l'apèndix B en línia per a un manual de codificació), seleccionades a priori: (1) país (occidental versus no occidental), (2) si els participants eren fatigat al principi, (3) fatiga com a resultat primari o secundari, (4) modalitat RRT (atenció prèvia a la diàlisi, hemodiàlisi, diàlisi peritoneal, trasplantament de ronyó), (5) intervenció proporcionada al grup control, (6) nivell d'entrenament del facilitador d'intervenció, (7) adaptació de la intervenció i (8) components de la intervenció, més concretament: exercici, tècniques de teràpia cognitivo-conductual (TCC) i gestió de la relaxació/l'estrès. Atès el nombre limitat d'estudis inclosos en aquesta revisió, no es van poder realitzar anàlisis formals de metaregressió. Les anàlisis de sensibilitat i subgrups es van dur a terme amb el conjunt de dades més complet, utilitzant les primeres dades del punt temporal de cada estudi.

Resultats Resultats de la cerca

Les cerques electròniques i manuals van donar lloc a 5057 cites úniques. Dos autors de la revisió (FP i JLH) van examinar els títols i els resums i van identificar 92 informes com a potencialment rellevants, que es van recuperar per a una avaluació posterior. Després de la selecció de text complet, 16 cites es van considerar elegibles segons els criteris d'inclusió i exclusió (vegeu la figura 1 per al diagrama de flux PRISMA i l'apèndix C en línia per a la taula de cribratge de criteris d'inclusió/exclusió). Els estudis inclosos es mostren a la figura 2, a partir d'aquí es farà referència als estudis utilitzant el seu número de referència que es mostra a la figura 2. Les citacions dels estudis inclosos es poden trobar a l'apèndix D en línia. Es presenta un resum de les característiques i la demografia de l'estudi. a la figura 2. Dels 16 assaigs, 14 participants aleatoris a nivell individual, 2 eren assaigs grupals, on els canvis de diàlisi eren aleatoris en lloc de participants (7, 12). Es van identificar sis assajos potencialment elegibles en curs/encara no publicats i aquests es tindran en compte en futures actualitzacions d'aquesta revisió (apèndix E en línia).

Figura 1.Diagrama de flux PRISMA. Aquesta figura mostra el flux de les citacions durant el procés de selecció. Es van examinar els títols i resums de 5057 registres. D'aquests, 92 articles de text complet es van avaluar per a l'elegibilitat. Setze es van considerar elegibles i 14 es podrien incloure a la metaanàlisi. Els motius més comuns d'exclusió després de l'avaluació del text complet van ser: (1) no mesurar la fatiga/vitalitat com a resultat, (2) no informar de les troballes de fatiga/vitalitat perceptibles i (3) no un disseny d'estudi controlat aleatoritzat o quasialeatori.

Figura 2.Representació gràfica de les característiques dels estudis inclosos. Aquesta figura resumeix les principals característiques descriptives dels estudis inclosos.1,2 estimades a partir de freqüències; 3no informat, 4poc clar; CG: grup control; IG: grup d'intervenció; M: mascle; F: femella; QoL: qualitat de vida; indf2f: individual cara a cara; groupf2f: grup cara a cara; TAU: tractament habitual; WL: control de llista d'espera; Prim: resultat primari; Sec: resultat secundari; VAS: escala visual analògica; SF36: subescala de vitalitat del SF-36; FSS: escala de severitat de la fatiga; PFS: escala de fatiga Piper; KTQ25: subescala de fatiga del qüestionari de trasplantament renal.

Característiques dels estudis inclosos

Es van incloure setze assaigs amb un total de 1536 participants aleatoris. La mida de les mostres de l'assaig oscil·lava entre 15 i 440 participants. Els assaigs es van realitzar a 9 països diferents: Regne Unit (2, 8, 12), EUA (13, 15), Austràlia (3), Hong Kong (6, 16), Singapur (4), Taiwan (5, 14), Xina (9), Iran (1, 7, 11) i Egipte (10). Pel que fa a les característiques demogràfiques de les mostres, hi va haver una distribució força igual d'homes (51,5 per cent) i dones entre els estudis. Les mostres de tots els estudis inclosos van consistir en adults, amb una edat mitjana ponderada de 60,5 anys. Per als estudis que inclouen pacients amb diàlisi, la durada mitjana ponderada de la diàlisi va ser de 3,78 anys. Els estudis no van especificar quina proporció de participants rebien tractaments per a l'anèmia. Un total de 86 participants van informar de l'ús a llarg termini d'hipnòtics en tres estudis (4, 5, 14). La fatiga va ser un resultat primari en dos estudis (4, 10), però només la intervenció de l'estudi 10 es va dissenyar específicament per a la fatiga. A la resta d'estudis, la fatiga va ser un resultat secundari, generalment com a part d'una avaluació més àmplia de la qualitat de vida (2-3, 6-9, 11-16). Onze estudis van utilitzar la subescala de vitalitat de l'SF-36 com a mesura de la fatiga, amb només tres estudis que es basaven en un instrument validat específic per a la fatiga (4, 5, 10). Sis estudis (6, 8, 9, 10, 11, 16) van avaluar els resultats en múltiples ocasions després de la intervenció, mentre que la resta d'estudis van utilitzar una única avaluació. Deu estudis van avaluar els resultats poc després de la intervenció (menys de 6 setmanes; 1, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11, 12, 14), mentre que 11 van avaluar els resultats a intervals més llargs després de la intervenció (més de 6 setmanes). ; 2, 3, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 15, 16). Dels 16 estudis, només 6 van trobar una millora significativa de la fatiga després de la intervenció lliurada (1, 3–5, 9, 10), 5 d'aquests es van dur a terme entre pacients en diàlisi i només un es va dirigir a pacients en pre- cura de diàlisi. Dos assaigs no es van poder incloure a la metaanàlisi a causa de la distribució no normal de les seves dades (4, 7).

Metaanàlisi

Segons el conjunt de dades més complet, basant-se en les primeres dades temporals de cada assaig, hi va haver un efecte significatiu petit i mitjà de les intervencions sociopsicològiques sobre la fatiga en els 14 ECA (N=1232; SMD {{4). }},37, p=.001; interval de confiança del 95 per cent [IC] 0,15 a 0,59, I²=69,1 per cent, p < 0,001;="" vegeu="" la="" figura="" 3).="" les="" intervencions="" sociopsicològiques="" es="" van="" associar="" amb="" una="" millora="" significativa="" de="" la="" fatiga.="" els="" resultats="" van="" ser="" comparables="" en="" examinar="" les="" dades="" de="" seguiment="" a="" curt="" termini="" (fins="" a="" 6="" setmanes)="" i="" el="" seguiment="" a="" llarg="" termini="" (més="" de="" 6="" setmanes)="" (apèndix="" f="" en="" línia).="" l'heterogeneïtat="" va="" ser="" més="" gran="" per="" a="" les="" dades="" de="" seguiment.="" els="" punts="" de="" temps="" de="" seguiment="" van="" oscil·lar="" entre="" 2="" setmanes="" i="" 6="">

Anàlisis de sensibilitat Impacte de les dades imputades i influència dels estudis individuals

Es van realitzar anàlisis de sensibilitat per repetir els càlculs meta-analítica principal on es van prendre decisions arbitràries a causa de la falta d'informació o la falta de claredat en els informes. A causa dels valors que falten, es van imputar dades per a dos estudis (8, 15). Més concretament, a l'estudi 8, es van utilitzar desviacions estàndard de referència en el seguiment, mentre que a l'estudi 15 es van estimar els valors de vitalitat a partir d'un gràfic de barres. Es van realitzar anàlisis de sensibilitat sobre el conjunt de dades més complet dels primers punts de temps, excloent aquests dos estudis, per avaluar l'impacte de les dades imputades en les troballes metaanalíticas. Això va donar com a resultat un SMD més petit de 0,28 i una heterogeneïtat reduïda (p=.004; IC del 95 per cent de 0,09 a 0,47, I²=58 ,9 per cent , p=,005; vegeu l'apèndix G en línia). L'apèndix H en línia mostra gràficament la influència d'ometre un estudi a cada torn en l'estimació global de la metaanàlisi, amb poc efecte principalment en l'estimació global de la metaanàlisi i IC del 95 per cent.

Qualitat dels estudis inclosos

La qualitat dels estudis es va valorar en els següents dominis: enfocament de la pregunta de recerca, representativitat de la mostra, mètode de mostreig, taxa de resposta, càlcul de potència, reconeixement dels factors de confusió, validesa i fiabilitat dels instruments utilitzats, adequació de les anàlisis estadístiques, informe dels nivells de significació. i intervals de confiança, i ajust del valor p per a múltiples anàlisis. Gairebé tots els estudis van abordar preguntes clarament centrades, van proporcionar criteris d'inclusió/exclusió clars, es van basar en instruments d'autoinforme reconeguts i van avaluar i informar de la significació estadística. Els càlculs de potència es van informar en 10 estudis i 9 estudis van informar d'una taxa de resposta del 70 per cent o més. La mala qualitat metodològica era evident en relació a la representativitat de la mostra. En gran part, els estudis es basaven en la contractació oportunista d'un sol centre amb poca atenció dedicada als factors de confusió i l'ajust del valor p per a múltiples anàlisis. Els intervals de confiança majoritàriament no es van informar. Consulteu l'Apèndix I en línia per a l'avaluació completa de la qualitat de cada estudi. L'acord entre evaluadors per a l'avaluació de la qualitat va ser, en general, substancial, i va anar des de κ=0,242 fins a κ=1.00. L'acord va ser menor pel que fa a la representativitat de la mostra (κ=0,242) i l'adequació dels mètodes estadístics (κ=0,360). Pel que fa als informes d'intervenció, la qualificació TiDiER mitjana dels estudis va ser de 7,5, cosa que suggereix que només es va concedir un judici descrit adequadament per a la meitat de les categories de TiDiER (vegeu l'apèndix J en línia per a un desglossament addicional per a cada categoria). Les categories més ben informades eren: Nom breu, Justificació i Sastreria. Tot i que en els informes generalment es van aportar justificacions, principalment les intervencions no estaven dirigides per la teoria, amb només una minoria d'estudis que proporcionaven detalls adequats sobre els fonaments teòrics (2, 8, 12, 16). De manera coherent, els informes eren deficients de les categories de Materials i Fidelitat (planificats i reals). L'acord entre evaluadors per a l'avaluació TiDiER va anar des de κ=0,259 a κ=0.862.

Figura 3.Gràfic forestal de l'efecte de les intervencions sociopsicològiques sobre la fatiga utilitzant les primeres dades de temps. Aquest diagrama és una representació gràfica de les troballes metaanalíticas, que mostra les mides de l'efecte del punt de temps i els errors més primerencs de cada estudi inclòs. Hi va haver un efecte significatiu de les intervencions sociopsicològiques sobre la fatiga, a favor de la intervenció.

RoB dels estudis inclosos

A causa dels informes inadequats dels estudis inclosos, sovint no era possible determinar si es complia un criteri de qualitat o RoB. Com es pot veure a la figura 4 i a l'apèndix K en línia, els estudis van ser predominantment de mala qualitat amb una forta prevalença de judicis de RoB poc clars o alts, especialment per a les categories de dades de resultats incompletes, informes selectius, cegament i altres biaixos, com ara mala descripció de la condició de control i la probabilitat de contaminació entre els braços de l'assaig. L'acord entre evaluadors per a l'avaluació RoB va ser alt, que va des de κ=0,462 (per a la categoria Cegament del personal) fins a κ=0,830 (per a la categoria Informes selectius).

Figura 4.Resum de RoB: revisa els judicis dels autors sobre cada ítem de RoB per a cada estudi inclòs. Aquest diagrama és un resum gràfic dels judicis per a cada categoria de RoB que va rebre cada estudi inclòs.

Impacte de RoB: ocultació de l'assignació

D'aquests estudis meta-analitzats, set estudis van ser classificats com a baix RoB per a l'ocultació de l'assignació. Per avaluar l'impacte d'un RoB alt o poc clar per a l'ocultació de l'assignació, es va comparar el SMD estimat dels estudis amb RoB alt o poc clar amb aquells amb un RoB baix per a l'ocultació de l'assignació (vegeu l'apèndix L en línia, figura L.1). Aquesta anàlisi va revelar un efecte augmentat de les intervencions sociopsicològiques amb una ocultació adequada de l'assignació sobre la fatiga (SMD=0,43, p =.014; IC del 95% {{1{{23). }}}}.09 a 0,77, I²=74,9 per cent , p=,001). Aquesta anàlisi va ser una repetició, excloent l'estudi 15, a causa del seu caràcter perifèric. Un cop eliminat, la mida de l'efecte de les intervencions sociopsicològiques es va reduir a SMD=0,25 (p=,031; IC del 95 per cent 0,02 a 0,48; I²=44,7 per cent, p {{ {29}} .108; N=6; vegeu l'apèndix L en línia, figura L.2).

Intervencions

Va ser evident una gran variabilitat en relació amb el contingut i l'estructura de la intervenció. La freqüència i la durada de les sessions de tractament van variar considerablement entre els assaigs, amb un nombre mínim de 2 sessions (2) i fins a 96 sessions (15), amb una mitjana de 6 sessions. La majoria de les intervencions es van fer presencialment, individualment i/o en format grupal. Algunes intervencions van oferir una avaluació inicial presencial i, posteriorment, sessions telefòniques (3, 6, 9, 16). Al llarg de les intervencions, la majoria de sessions van durar entre 30 i 60 minuts (4–6, 8, 10, 12–15). Totes les intervencions van incloure algun tipus d'educació. L'única intervenció dissenyada específicament per abordar la fatiga va ser una intervenció educativa (10). Cinc intervencions es van basar en la TCC, dues s'orientaven a la qualitat del son (4, 5), dues tenien com a objectiu millorar l'adherència a les restriccions de líquids (8, 12) i una dirigida al funcionament físic (15). Aquest últim també incloïa un component físic, consistent en l'entrenament de resistència (15). Quatre intervencions van girar al voltant de l'atenció compartida i el paper del suport pràctic de les infermeres per millorar la qualitat de vida (1, 6, 11, 16). A l'estudi 2, es va oferir suport dirigit per iguals per facilitar l'accés al suport comunitari per tal de millorar l'autogestió i la qualitat de vida. La intervenció de l'estudi 3 va ser una intervenció de nutrició, girant al voltant de l'autogestió de les restriccions de la dieta, per tal de millorar l'estat nutricional. La intervenció de l'estudi 7 va ser un programa d'atenció farmacèutica dirigit a millorar la qualitat de vida.

maca ginseng cistanche

La intervenció de l'estudi 13 va ser una intervenció educativa i conductual, per augmentar la participació activa en les activitats diàries, destinades a millorar l'estat funcional. Finalment, una intervenció va ser un programa de relaxació respiratòria dirigit per infermeres dirigit a la depressió (14). Quan els estudis es van codificar segons els BCT, van prevaler les categories d'intervenció següents. La majoria de les intervencions van implicar l'establiment d'objectius i/o la resolució de problemes (1–3, 6–9, 11–13, 15, 16). Una altra categoria predominant de BCT utilitzada en les intervencions va ser el suport social. En les intervencions basades en TCC es van oferir tècniques de la categoria de repetició i substitució i consells sobre com evitar indicis per al comportament no desitjat (4, 5, 8, 12). Les tècniques de gestió de l'estrès i de relaxació es van utilitzar en una minoria d'intervencions (4, 5, 8, 10, 12, 14, 15). Les tasques graduades només van ser utilitzades explícitament per un estudi, per facilitar un augment de l'autoeficàcia al voltant de l'activitat física (13) i només un estudi va incloure l'ús de pistes per facilitar la realització d'una activitat física en pacients (13). Una minoria d'intervencions també incloïa components d'exercici/activitat física, juntament amb estratègies sociopsicològiques (10, 13, 15). Per obtenir un resum complet de les tècniques utilitzades en cada intervenció, vegeu l'Annex M en línia. En relació al grup de comparació, la majoria dels estudis van comparar la intervenció amb el tractament habitual (1, 3, 7, 10, 13, 16) o el control de la llista d'espera. (2, 8, 12, 14), amb només sis estudis que utilitzen un grup de comparació actiu o millorat (4–6, 9, 11, 15).

Anàlisis de subgrups exploratoris (moderadors).

Es van realitzar anàlisis exploratòries de subgrups per identificar moderadors potencials de la mida de l'efecte agrupat de les intervencions sociopsicològiques sobre la fatiga. Les variables utilitzades en aquestes anàlisis es van seleccionar a priori. Hi va haver un nombre insuficient d'estudis en subcategories d'exercici (N=3), fatiga com a resultat primari (N=1), intervencions no personalitzades (N=2) i intervencions dirigides. en receptors de trasplantament renal (N=3) o pacients en atenció prèvia a la diàlisi (N=2); per tant, no s'ha pogut determinar la influència d'aquests factors en l'efectivitat de les intervencions sociopsicològiques sobre la fatiga. La mida de l'efecte agrupat no semblava variar segons el país on es va realitzar l'estudi (apèndix N en línia). Tot i que les mides de l'efecte agrupades eren similars entre els estudis amb mostres fatigades i les que es consideraven no fatigades (SMD=0,37 vs. SMD=0,43, respectivament); la mida de l'efecte agrupat es va convertir en no significativa per a aquesta darrera categoria (apèndix N en línia). A més, un tall més conservador per a la vitalitat (tall inferior o igual a 45) va donar lloc a una diferència més pronunciada a favor de les mostres fatigades (apèndix N en línia).

De la mateixa manera, les mides dels efectes eren comparables entre els grups de comparació passius i actius/millorats (SMD {{{{10}}}},36 vs. SMD=0,4{0, respectivament) . Tanmateix, la mida de l'efecte agrupat de les intervencions en comparació amb un grup de comparació actiu es va convertir en no significativa (apèndix N en línia). Sorprenentment, en examinar la influència del nivell de formació del facilitador d'intervenció, la mida de l'efecte va ser més petita per als estudis amb facilitadors d'intervenció que van rebre una formació àmplia i tenien experiència en la realització de la intervenció (SMD=0.16, p {{{ 7}} .027; IC del 95 per cent {{50}}.{02 a 0,3{0, I² {{14} } per cent , p=,677) en comparació amb els facilitadors que van rebre nivells de formació més baixos (SMD=0,56, p=,013; IC del 95 per cent 0,12 a 1.{{25} }}, I²=81,9 per cent, p < .0001).="" quan="" es="" van="" comparar="" les="" intervencions="" basades="" en="" la="" tcc="" amb="" intervencions="" que="" no="" depenen="" de="" les="" tècniques="" de="" tcc,="" la="" mida="" estimada="" de="" l'efecte="" de="" les="" intervencions="" basades="" en="" la="" tcc="" era="" més="" gran,="" encara="" que="" no="" significativa="" (smd="0.67," p=".086;" ic="" del="" 95="" per="" cent="" -0,10="" a="" 1,44,="" i²="80,3" per="" cent,="" p=",002)" en="" comparació="" amb="" les="" altres="" intervencions="" (smd="0,31," p=",005)" ic="" del="" 95="" per="" cent="" de="" 0,09="" a="" 0,54,="" i²="65,6" per="" cent="" per="" cent,="" p=",002)" (apèndix="" n="" en="" línia).="" la="" major="" variació="" d'efecte="" va="" sorgir="" entre="" els="" estudis="" que="" incloïen="" tècniques="" de="" gestió="" de="" l'estrès/relaxació="" i="" els="" que="" no="" tenien="" aquestes="" tècniques.="" la="" smd="" va="" ser="" més="" gran="" entre="" les="" intervencions="" que="" incloïen="" tècniques="" de="" gestió="" de="" l'estrès/relaxació="" (smd="0,69," p=",007;" ic="" del="" 95%="" 0,19="" a="" 1,19,="" i²="76,7%," p=",001)" en="" comparació="" amb="" les="" intervencions="" sense="" aquestes="" tècniques="" (smd="0,19," p=",032;" ic="" del="" 95="" per="" cent="" de="" 0,02="" a="" 0,36,="" i²="33,2" per="" cent,="" p=".163)" (apèndix="" n="" en="">

RoB a través dels estudis

El diagrama d'embut una mica asimètric, a causa de l'absència d'estudis a la cantonada inferior esquerra (figura 5) i la prova estadística d'Egger significativa (biaix=2,51; IC del 95% 0,15 a 4,88; p=.039) en tots els estudis inclosos indiquen que la revisió pot estar subjecta a un biaix de publicació. Quan es va tornar a calcular l'anàlisi del risc de biaix de publicació excloent estudis amb dades imputades (8, 15), el biaix de publicació d'estudis petits va desaparèixer, demostrat per un diagrama d'embut més simètric (apèndix O en línia) i una prova estadística d'Egger no significativa (biaix {{ 13}},75; IC del 95 per cent -1,21 a 4,70; p {{2{0}} ,216). Segons el mètode de retall i ompliment, quatre estudis addicionals imputats reduirien la mida de l'efecte agrupat a 0,150 (IC del 95 per cent −0,11 a 0 .41), produint un efecte no significatiu de les intervencions psicològiques socials sobre la fatiga (p=.259; vegeu l'apèndix P en línia). Tanmateix, aquesta troballa s'ha d'interpretar amb precaució, ja que aquest mètode no és fiable en presència d'una heterogeneïtat substancial entre estudis (Peters, Sutton, Jones, Abrams i Rushton, 2007; Terrin, Schmid, Lau i Olkin, 2003), ja que s'ha observat aquí. Per avaluar encara més el biaix de l'estudi petit, es va calcular un model d'efectes fixos i es van comparar els valors amb una sortida del model d'efectes aleatoris. Els dos models eren comparables (efectes aleatoris: SMD=0,37, p=0,001; IC del 95 per cent de 0,15 a 0,59, I²=69,1 per cent, p < 0,001="" vs.="" efectes="" fixos:="" smd="0.26," p=""><.0001; ic="" del="" 95="" per="" cent="" de="" 0,15="" a="" 0,37),="" que="" suggereix="" només="" un="" petit="" biaix,="" sense="" una="" influència="" considerable="" en="" l'eficàcia="" estimada="" de="" les="" intervencions="" sobre="" la="" fatiga.="" finalment,="" es="" va="" calcular="" una="" anàlisi="" clàssica="" de="" seguretat="" contra="" errors,="" que="" suggereix="" que="" per="" produir="" un="" efecte="" nul="" de="" les="" intervencions="" sociopsicològiques="" sobre="" la="" fatiga="" es="" necessitarien="" 129="" estudis="" addicionals="" d'efectes="" nuls="" (puntuació="" z="" general="">

Figura 5.Funnel plot per avaluar el biaix de publicació. Un diagrama de dispersió de l'efecte del tractament contra una mesura de precisió de l'estudi, per inspeccionar visualment els estudis per detectar el biaix de publicació i l'heterogeneïtat sistemàtica.

AVALUACIÓ DE LES RESULTATS

Utilitzant la metodologia GRADE d'avaluació de la qualitat de l'evidència (Schünemann et al., 2013), és probable que l'efecte real identificat per la metaanàlisi aquí sigui substancialment diferent de l'efecte real de les intervencions sociopsicològiques sobre la fatiga. Això es deu a la baixa qualitat metodològica, l'alt RoB en moltes de les categories, la indirecta i la imprecisió de les dades i la possibilitat de biaix de publicació. Si us plau, consulteu l'Apèndix Q en línia per obtenir més informació sobre la qualificació per a cada categoria de GRADE.

Discussió Resum de les conclusions

L'objectiu d'aquesta revisió era identificar les intervencions sociopsicològiques disponibles actualment per al maneig de la fatiga en l'ESKD i avaluar-ne l'eficàcia. Es van identificar setze intervencions sociopsicològiques, en les quals es va provar l'efecte sobre la fatiga en un ECA. Tot i que els resultats d'10 assaigs no van trobar una millora significativa de la fatiga després de la realització d'una intervenció psicosocial, la síntesi quantitativa va demostrar millores significatives de la fatiga petites a moderades després de les intervencions sociopsicològiques, al llarg del temps de seguiment. -punts (N=14; SMD=0,37, p=.001; IC del 95 per cent 0,15–0,59, I²=69,1 per cent, p <.001). excepte="" un="" assaig,="" cap="" de="" les="" intervencions="" es="" va="" dissenyar="" específicament="" per="" tractar="" la="" fatiga,="" i="" els="" resultats="" en="" relació="" amb="" els="" nivells="" d'energia="" com="" a="" resultat="" es="" van="" extrapolar="" majoritàriament="" de="" la="" subescala="" de="" vitalitat="" sf-36.="" la="" majoria="" de="" les="" intervencions="" van="" estar="" destinades="" a="" millorar="" la="" qualitat="" de="" vida.="" les="" intervencions="" basades="" en="" la="" tcc="" estaven="" orientades="" a="" la="" qualitat="" del="" son="" o="" l'adhesió="" a="" les="" restriccions="" de="" líquids="" o="" al="" funcionament="" físic.="" hi="" va="" haver="" algunes="" evidències="" que="" suggereixen="" una="" major="" efectivitat="" de="" les="" intervencions="" incloses="" les="" tècniques="" de="" gestió="" de="" l'estrès="" i="" de="" relaxació="" per="" a="" la="" reducció="" de="" la="" fatiga="" en="" comparació="" amb="" les="" intervencions="" sense="" aquestes="" tècniques="" i="" provades="" entre="" pacients="" fatigats.="" la="" mida="" de="" l'efecte="" agrupat="" estandarditzat="" es="" va="" convertir="" en="" no="" significativa="" per="" als="" assaigs="" amb="" mostres="" no="" fatigades="" i="" quan="" es="" van="" comparar="" les="" intervencions="" amb="" grups="" de="" comparació="" actius/millorats.="" no="" hi="" va="" haver="" cap="" benefici="" aparent="" de="" les="" intervencions="" basades="" en="" la="" tcc="" versus="" les="" intervencions="" sense="" tècniques="" de="" tcc.="" en="" general,="" els="" estudis="" identificats="" eren="" molt="" diferents="" pel="" que="" fa="" a="" les="" característiques="" del="" pacient="" i="" el="" contingut="" i="" l'estructura="" de="" la="">

En general, la qualitat dels estudis semblava baixa, amb molts estudis que no controlaven els factors de confusió, es basaven en mètodes estadístics deficients i mancaven d'intervals de confiança. Pel que fa a RoB, hi va haver una forta prevalença de judicis de RoB poc clars o elevats, especialment evidents per a les categories d'ocultació de l'assignació i dades de resultats incompletes. Molts estudis també van proporcionar descripcions pobres del grup de comparació. És probable, tal com suggereixen Pildal et al. (2007), que la inclusió d'estudis amb RoB alt o poc clar per a l'ocultació de l'assignació pot inflar en excés la SMD, com s'ha observat aquí. A més, hi havia una indicació d'algun biaix de publicació. Tanmateix, atès que la fatiga no va ser principalment el resultat principal, això es pot atenuar i només un reflex de la bretxa de la literatura. Tenint en compte les nombroses limitacions metodològiques, la possibilitat de biaix de publicació i l'alta heterogeneïtat d'estudi a estudi, ja que va arribar i fins i tot va superar el 50 per cent (Higgins i Thompson, 2002), els resultats s'han d'interpretar amb precaució. L'alta heterogeneïtat va ser especialment evident en les anàlisis de seguiments a llarg termini, això pot provenir d'una variació considerable en la durada del seguiment, que va des de 2 setmanes fins a 6 mesos, juntament amb diferències en la mida de la mostra i diferències en RRT i intervencions, amb el nombre de sessions que oscil·la entre 2 i 96. A més, una mala qualitat metodològica pot donar lloc a una mida de l'efecte subestimada de les intervencions sociopsicològiques, com s'ha observat en una altra revisió sistemàtica, on els assaigs que es basaven en mètodes estadístics adequats, inclòs l'ús d'intencions- per tractar, van informar d'una mida de l'efecte significativament més gran en comparació amb les intervencions d'exercici (Kangas et al., 2008). En general, segons l'enfocament GRADE, és probable que l'efecte real de les intervencions sociopsicològiques sobre la fatiga renal sigui substancialment diferent de l'efecte estimat aquí.

maca ginseng cistanche

Investigació prèvia

Hi ha un reconeixement creixent de la importància dels factors psicològics en la perpetuació i el manteniment dels símptomes de fatiga en condicions cròniques (Donovan, Small, Andrykowski, Munster i Jacobsen, 2007; Irving, Matcham, Ali i Chalder, 2015; van Kessel i Moss). -Morris, 2006). Una major apreciació del paper d'aquests factors en la fatiga s'ha traduït en intervencions psicològiques reeixides, donant lloc a millores clínicament significatives en els símptomes de fatiga i deteriorament funcional relacionat amb la fatiga en càncer i esclerosi múltiple (EM) (Gielissen, Verhagen, Witjes i Bleijenberg, 2006; van Kessel et al., 2008). Hi ha disponibles una sèrie de revisions sistemàtiques sobre afeccions cròniques que documenten l'eficàcia d'una sèrie d'intervencions socio-psicològiques per a la fatiga, amb mides d'efectes petites a moderades segons la classificació de Cohen (Cramp et al., 2013; Jacobsen et al., 2007; Kangas). et al., 2008; Neill et al., 2006; van den Akker et al., 2016). Tot i que, en un estudi, tant la TCC dissenyada específicament per tractar els factors socio-psicològics que mantenen la fatiga com l'entrenament de relaxació (RT) van mostrar millores significatives en la fatiga de l'EM, la reducció de la fatiga va ser més gran en el grup de TCC al llarg del temps en comparació amb el grup d'RT, ja que així com la TCC que produeix millores en la depressió i l'ansietat (van Kessel et al., 2008). Això no es va observar aquí, la mida estimada de l'efecte de les intervencions basades en TCC va ser més gran, però no significativa en comparació amb les altres intervencions sense tècniques de TCC. Una possible explicació d'aquesta troballa és que, com que les intervencions no es van dissenyar específicament per millorar la fatiga, les creences i els comportaments específics de la fatiga no es van abordar en el tractament. De fet, estudis que han avaluat els mecanismes de canvi després de la TCC corroboren el paper mediador que juguen les creences sobre la fatiga en l'eficàcia del tractament (Chalder, Goldsmith, White, Sharpe i Pickles, 2015; Knoop, Van Kessel i Moss-Morris, 2012; Wiborg). , Knoop, Prins i Bleijenberg, 2011). De fet, segons Knoop et al. (2012), la reducció de la fatiga després de la TCC no estava relacionada amb les millores de la depressió, posant èmfasi en la importància que les creences específiques relacionades amb la fatiga s'orientessin a la intervenció en lloc de les autoavaluacions negatives generals que són característiques de la depressió.

Qualsevol benefici secundari de les intervencions de TCC no específiques de fatiga en els nivells d'energia pot ser el resultat d'abordar creences més generals sobre la malaltia i altres símptomes durant el tractament (Skerrett i Moss-Morris, 2006; van der Werf, Evers, Jongen i Bleijenberg). , 2003) o els beneficis de la millora de l'estat d'ànim sobre la fatiga (Knoop et al., 2012; Stepanski et al., 2009). De manera similar a les troballes aquí, l'objectiu principal de la majoria de les intervencions sociopsicològiques, entre pacients amb càncer i artritis reumatoide, rarament és la reducció de la fatiga i sovint no hi ha una consideració aparent dels mecanismes de fatiga (Cramp et al., 2013; Kangas et al., 2008). Com a conseqüència, els nivells de fatiga no s'especifiquen constantment com a criteri d'inclusió, possiblement conduint a mostres sense fatiga severa clínicament significativa i, per tant, provocant un efecte sostre (Cramp et al., 2013; Kangas et al., 2008). De fet, la mida de l'efecte de la fatiga estimada aquí es va convertir en no significativa en mostres que es van considerar no fatigades en comparació amb les fatigades. La importància que la fatiga sigui l'objectiu del tractament dins dels models de tractament sociopsicològic s'ha vist accentuada per una revisió sistemàtica de les intervencions de fatiga no farmacològiques en càncer, on les anàlisis de moderació van revelar la superioritat de les intervencions sociopsicològiques dirigides a la fatiga (incloent un objectiu de fatiga). o hipòtesi) en comparació amb intervencions d'exercici dirigides a la fatiga; mentre que el contrari va ser cert en les intervencions no específiques de fatiga (Kangas et al., 2008). Això indica que la mida de l'efecte de les intervencions sociopsicològiques que es troben aquí es pot subestimar a causa de la manca d'enfocament específic de la fatiga entre els estudis inclosos.

Potencials biaixos en el procés de revisió

Els nostres procediments d'identificació i extracció de dades d'estudi es van adherir als procediments metodològics robusts de Cochrane i van implicar més d'un investigador en cada etapa, permetent així una major confiança en la validesa i fiabilitat de les conclusions de la nostra revisió. Segons les directrius Cochrane, es va explorar l'efecte d'estudis metodològicament forts i febles al llarg del treball meta-analítica. La principal debilitat de la revisió actual van ser els criteris d'inclusió intencionadament amplis que van donar lloc a una gran heterogeneïtat entre els estudis inclosos. La definició d'una intervenció sociopsicològica va ser àmplia i es van incloure pacients renals sotmesos a diferents tipus de TRR o en atenció prediàlisi. Això es va fer per garantir la inclusió de totes les intervencions sociopsicològiques que puguin tenir potencial per reduir la fatiga renal. Els acords Kappa pobres van ser evidents per a algunes categories més subjectives i menys quantificables de les avaluacions TIDieR i EPHPP. A més, com que el nombre d'estudis inclosos en aquesta revisió era relativament petit, era estadísticament inadequat realitzar anàlisis de moderació formals.

Implicacions per a la recerca i la pràctica

Les intervencions sociopsicològiques poden ajudar a reduir la fatiga en l'ESKD; tanmateix, actualment hi ha un buit en les intervencions sociopsicològiques impulsades per la teoria dirigides a la fatiga i avaluades en assaigs metodològicament rigorosos. Hi ha una àmplia evidència en suport de la TCC per al tractament de la fatiga, incloses tècniques com l'establiment d'objectius, les tasques graduades i el ritme dirigit a la fatiga (Kangas et al., 2008; van den Akker et al., 2016; White et al. , 2011). No obstant això, cal un marc clar que expliqui quines creences i comportaments sobre la fatiga haurien de ser l'objectiu del tractament. Les futures intervencions s'han de centrar específicament en la fatiga i s'han de dur a terme amb mostres fatigades. Aquesta revisió va posar de manifest una dependència excessiva de la subescala de vitalitat com a marcador de fatiga, tot i que relativament coherent entre els estudis, això simplifica l'agrupació de dades, l'ús coherent d'un instrument específic per a la fatiga validat a ESKD augmentaria la fiabilitat de les troballes. A més, s'han de tenir en compte els medicaments utilitzats per al tractament de l'anèmia quan es veu la fatiga com a resultat. A més a més, és essencial que els assajos es comuniquin d'acord amb la declaració CONSORT.

Conclusió

En conclusió, aquesta revisió metaanalítica dóna suport a l'eficàcia de les intervencions sociopsicològiques per al maneig de la fatiga en l'ESKD. Malgrat això; hi va haver una gran variabilitat entre els estudis, una mala qualitat metodològica i la possibilitat de biaix de publicació que soscava els resultats aquí informats. Donada l'aplicació reeixida d'intervencions sociopsicològiques per al maneig de la fatiga en altres afeccions cròniques i la càrrega addicional que la fatiga suposa en els pacients renals; el desenvolupament i l'avaluació d'una intervenció socio-psicològica específica per a la fatiga està justificada en aquesta població de pacients. És important que qualsevol intervenció de fatiga es provei en participants fatigats, per assegurar-se que l'eficàcia potencial no quedi només emmascarada per un efecte sostre.

Aquest és el nostre producte contra la fatiga! Feu clic a la imatge per a més informació!

Referències

Afshar, M., Rebollo-Mesa, I., Murphy, E., Murtagh, FE i Mamode, N. (2012). Càrrega de símptomes i factors associats en pacients amb trasplantament renal al Regne Unit. Journal of Pain and Symptom Management, 44 (2), 229–238.

van den Akker, LE, Beckerman, H., Collette, EH, Eijssen, ICJM, Dekker, J. i de Groot, V. (2016). Eficàcia de la teràpia cognitivo-conductual per al tractament de la fatiga en pacients amb esclerosi múltiple: una revisió sistemàtica i metaanàlisi. Journal of Psychosomatic Research, 90, 33–42.

Almutary, H., Bonner, A. i Douglas, C. (2013). Càrrega de símptomes en la malaltia renal crònica: una revisió de la literatura recent. Journal of Renal Care, 39(3), 140–150.

Artom, M., Moss-Morris, R., Caskey, F. i Chilcot, J. (2014). Fatiga en la malaltia renal avançada. Kidney International, 86(3), 497–505.

van Bergen, M., Takken, T., Engelbert, R., Groothoff, J., Nauta, J., van Hoeck, K., ... Lilien, M. (2009). Entrenament d'exercici en pacients pediàtrics amb malaltia renal terminal. Nefrologia pediàtrica, 24(3), 619–622.

Bonner, A., Caltabiano, M., & Berlund, L. (2013). Qualitat de vida, fatiga i activitat en australians amb malaltia renal crònica: un estudi longitudinal. Infermeria i Ciències de la Salut, 15(3), 360–367.

Bossola, M., Di Stasio, E., Antocicco, M., Panico, L., Pepe, G. i Tazza, L. (2015). La fatiga s'associa amb un augment del risc de mortalitat en pacients amb hemodiàlisi crònica. Nephron, 130(2), 113–118.

Bossola, M., Vulpio, C. i Tazza, L. (2011). Fatiga en pacients de diàlisi crònica. Seminaris en diàlisi, 24(5), 550–555.

Caplin, B., Kumar, S. i Davenport, A. (2011). Perspectiva dels pacients sobre els símptomes associats a l'hemodiàlisi. Trasplantament de diàlisi de nefrologia, 26(8), 2656–2663.

Chalder, T., Goldsmith, KA, White, PD, Sharpe, M. i Pickles, AR (2015). Teràpies rehabilitadores per a la síndrome de fatiga crònica: una anàlisi de mediació secundària de l'assaig PACE. The Lancet Psychiatry, 2(2), 141–152.

Chang, Y., Cheng, S.-Y., Lin, M., Gau, F.-Y. i Chao, Y.-FC (2010). L'efectivitat de l'exercici d'ergometria de cames intradialítica per millorar l'estil de vida sedentari i la fatiga entre pacients amb malaltia renal crònica: un assaig clínic aleatoritzat. Revista Internacional d'Estudis d'Infermeria, 47(11), 1383–1388.

Cheema, BSB i Singh, F. (2005). Entrenament amb exercici en pacients que reben hemodiàlisi de manteniment: una revisió sistemàtica dels assaigs clínics. American Journal of Nephrology, 25 (4), 352–364.

Col·laboració Cochrane. (2014). Gestor de revisions (RevMan) [Programa d'ordinador] Versió 5.2. 3.

Copenhaguen: Centre Cochrane nòrdic; 2012. REVISIÓ DE PSICOLOGIA DE LA SALUT 17Cramp, F., Hewlett, S., Almeida, C., Kirwan, JR, Choy, EH, Chalder, T., … Christensen, R. (2013). Intervencions no farmacològiques per a la fatiga en l'artritis reumatoide. Revisions sistemàtiques de la base de dades Cochrane, 8, 1–75.

Curtin, RB, Bultman, DC, Thomas-Hawkins, C., Walters, BA i Schatell, D. (2002). Experiències de símptomes dels pacients amb hemodiàlisi: efectes sobre el funcionament físic i mental. Revista d'Infermeria de Nefrologia, 29 (6), 562–574.

David, A., Pelosi, A., McDonald, E., Stephens, D., Ledger, D., Rathbone, R. i Mann, A. (1990). Cansat, dèbil o amb necessitat de descans: fatiga entre els assistents a la pràctica general. BMJ, 301(6762), 1199–1202.

Davison, SN i Jhangri, GS (2010). Impacte del dolor i la càrrega dels símptomes en la qualitat de vida relacionada amb la salut dels pacients amb hemodiàlisi. Journal of Pain and Symptom Management, 39 (3), 477–485.

DerSimonian, R. i Laird, N. (1986). Metaanàlisi en assaigs clínics. Assajos clínics controlats, 7(3), 177–188.

Donovan, KA, Small, BJ, Andrykowski, MA, Munster, P. i Jacobsen, PB (2007). Utilitat d'un model cognitiu-conductual per predir la fatiga després del tractament del càncer de mama. Psicologia de la salut, 26(4), 464–472.

Duval, S. i Tweedie, R. (2000). Retallar i omplir: un mètode senzill basat en trames d'embut per provar i ajustar el biaix de publicació en la metaanàlisi. Biometria, 56(2), 455–463.

Egger, M., Smith, GD, Schneider, M. i Minder, C. (1997). Biaix en la metaanàlisi detectat mitjançant una prova gràfica senzilla. BMJ, 315(7109), 629–634.

Camp, AP (2003). Els problemes en l'ús de models d'efectes fixos de metaanàlisi en dades del món real. Understanding Statistics: Statistical Issues in Psychology, Education, and the Social Sciences, 2(2), 105–124.

Gielissen, MF, Verhagen, S., Witjes, F. i Bleijenberg, G. (2006). Efectes de la teràpia cognitivo-conductual en pacients amb càncer sense malaltia molt fatigats en comparació amb pacients que esperen teràpia cognitivo-conductual: un assaig controlat aleatoritzat. Journal of Clinical Oncology, 24(30), 4882–4887.

Goedendorp, MM, Gielissen, M., Verhagen, CA i Bleijenberg, G. (2009). Intervencions sociopsicològiques per reduir la fatiga durant el tractament del càncer en adults. Revisions sistemàtiques de la base de dades Cochrane, 1, 1–65.

Harris, R., Bradburn, M., Deeks, J., Harbord, R., Altman, D. i Sterne, J. (2008). Metan: metaanàlisi d'efectes fixos i aleatoris. Stata Journal, 8(1), 3–28.

Haynes, RJ i Winearls, CG (2010). Malaltia renal crònica. Cirurgia (Oxford), 28(11), 525–529.

Heiwe, S. i Jacobson, SH (2014). Entrenament amb exercici en adults amb ERC: una revisió sistemàtica i metaanàlisi. American Journal of Kidney Diseases, 64 (3), 383–393.

Higgins, JP, Altman, DG, Gøtzsche, PC, Jüni, P., Moher, D., Oxman, AD, … Sterne, JA (2011). L'eina de la col·laboració Cochrane per avaluar el risc de biaix en assaigs aleatoris. BMJ, 343, d5928–d5928.

Higgins, JP i Thompson, SG (2002). Quantificació de l'heterogeneïtat en una metaanàlisi. Estadística en Medicina, 21(11), 1539–1558.

Hoffmann, TC, Glasziou, PP, Boutron, I., Milne, R., Perera, R., Moher, D., … Johnston, M. (2014). Millor informe de les intervencions: llista de verificació i guia de plantilla per a la descripció i replicació d'intervencions (TIDieR). BMJ, 348, g1687–g1687.

Hunter, JE i Schmidt, FL (2000). Models de metaanàlisi d'efectes fixos versus efectes aleatoris: implicacions per al coneixement acumulat de recerca. International Journal of Selection and Assessment, 8(4), 275–292.

Irving, K., Matcham, F., Ali, S. i Chalder, T. (2015). 085. Fatiga i discapacitat funcional en l'artritis reumatoide: evidència d'un model cognitiu conductual. Reumatologia, 54(suppl 1), i83–i84.

Jacobsen, PB, Donovan, KA, Vadaparampil, ST i Small, BJ (2007). Revisió sistemàtica i metaanàlisi de les intervencions psicològiques i basades en l'activitat per a la fatiga relacionada amb el càncer. Psicologia de la salut, 26(6), 660–667.

Jha, V., Garcia-Garcia, G., Iseki, K., Li, Z., Naicker, S., Plattner, B., … Yang, C.-W. (2013). Malaltia renal crònica: dimensió global i perspectives. The Lancet, 382(9888), 260–272.

Jhamb, M., Argyropoulos, C., Steel, JL, Plantinga, L., Wu, AW, Fink, NE, … Unruh, ML (2009). Correlacions i resultats de la fatiga entre pacients amb diàlisi incident. Revista clínica de la Societat Americana de Nefrologia, 4(11), 1779–1786.

Jhamb, M., Pike, F., Ramer, S., Argyropoulos, C., Steel, J., Dew, MA, … Unruh, M. (2011). Impacte de la fatiga en els resultats de l'estudi d'hemodiàlisi (HEMO). American Journal of Nephrology, 33(6), 515–523.

Kangas, M., Bovbjerg, DH i Montgomery, GH (2008). Fatiga relacionada amb el càncer: una revisió sistemàtica i metaanalítica de teràpies no farmacològiques per a pacients amb càncer. Butlletí Psicològic, 134(5), 700–741.

van Kessel, K. i Moss-Morris, R. (2006). Comprendre la fatiga per esclerosi múltiple: una síntesi de factors biològics i psicològics. Journal of Psychosomatic Research, 61(5), 583–585.

van Kessel, K., Moss-Morris, R., Willoughby, E., Chalder, T., Johnson, MH i Robinson, E. (2008). Un assaig controlat aleatoritzat de teràpia cognitiva conductual per a la fatiga per esclerosi múltiple. Medicina psicosomàtica, 70(2), 205–213.

Knoop, H., Van Kessel, K. i Moss-Morris, R. (2012). Quines cognicions i conductes medien l'efecte positiu de la teràpia cognitivo-conductual sobre la fatiga en pacients amb esclerosi múltiple? Medicina psicològica, 42(01), 205–213.

Kontopantelis, E. i Reeves, D. (2009). METAEFF: Mòdul Stata per realitzar càlculs de mides d'efecte per a la metaanàlisi. Components de programari estadístic. doi:10.13140/RG.2.1.2747.5282.

Kosmadakis, G., Bevington, A., Smith, A., Clapp, E., Viana, J., Bishop, N. i Feehally, J. (2010). Exercici físic en pacients amb malaltia renal greu. Nephron Clinical Practice, 115(1), c7–c16.

Koyama, H., Fukuda, S., Shoji, T., Inaba, M., Tsujimoto, Y., Tabata, T., … Okamura, M. (2010). La fatiga és un predictor dels resultats cardiovasculars en pacients sotmesos a hemodiàlisi. Revista clínica de la Societat Americana de Nefrologia, 5(4), 659–666. 18

F. PICARIELLO ET AL.Krupp, LB, LaRocca, NG, Muir-Nash, J. i Steinberg, AD (1989). Escala de severitat de la fatiga: aplicació a pacients amb esclerosi múltiple i lupus eritematós sistèmic. Arxius de Neurologia, 46(10), 1121–1123.

Lee, BO, Lin, CC, Chaboyer, W., Chiang, CL i Hung, CC (2007). L'experiència de fatiga dels pacients amb hemodiàlisi a Taiwan. Journal of Clinical Nursing, 16(2), 407–413.

Levey, AS, Coresh, J., Balk, E., Kausz, AT, Levin, A., Steffes, MW, … Eknoyan, G. (2003). Directrius de pràctica de la National Kidney Foundation per a la malaltia renal crònica: avaluació, classificació i estratificació. Annals of Internal Medicine, 139(2), 137–147.

Levey, AS, Eckardt, K.-U., Tsukamoto, Y., Levin, A., Coresh, J., Rosset, J., … Eknoyan, G. (2005). Definició i classificació de la malaltia renal crònica: una declaració de posició de la malaltia renal: millora dels resultats globals (KDIGO). Kidney International, 67(6), 2089–2100.

Levin, A. (2003). L'epidemiologia clínica de les malalties cardiovasculars en la malaltia renal crònica: Epidemiologia clínica de la malaltia cardiovascular en la malaltia renal crònica prèvia a la diàlisi. Seminaris en diàlisi, 16(2), 101–105.

Levin, A., Hemmelgarn, B., Culleton, B., Tobe, S., McFarlane, P., Ruzicka, M., … Madore, F. (2008). Pautes per al maneig de la malaltia renal crònica. Canadian Medical Association Journal, 179(11), 1154–1162.

Michie, S., Richardson, M., Johnston, M., Abraham, C., Francis, J., Hardeman, W., ... Wood, CE (2013). La taxonomia de la tècnica de canvi de comportament (v1) de 93 tècniques agrupades jeràrquicament: Construcció d'un consens internacional per a la presentació d'intervencions de canvi de comportament. Annals of Behavioral Medicine, 46(1), 81–95.

Moher, D., Liberati, A., Tetzlaff, J., Altman, DG i Group, P. (2010). Elements d'informe preferits per a revisions sistemàtiques i metaanàlisis: la declaració PRISMA. Revista Internacional de Cirurgia, 8(5), 336–341.

Murtagh, FE, Addington-Hall, JM, Edmonds, PM, Donohoe, P., Carey, I., Jenkins, K. i Higginson, IJ (2007). Símptomes de la malaltia renal avançada: una enquesta transversal de la prevalença de símptomes en l'etapa 5 de la malaltia renal crònica gestionada sense diàlisi. Revista de Medicina Pal·liativa, 10(6), 1266–1276.

Neill, J., Belan, I. i Ried, K. (2006). Eficàcia de les intervencions no farmacològiques per a la fatiga en adults amb esclerosi múltiple, artritis reumatoide o lupus eritematós sistèmic: una revisió sistemàtica. Journal of Advanced Nursing, 56(6), 617–635.

Painter, P., Carlson, L., Carey, S., Paul, SM i Myll, J. (2000). El funcionament físic i els canvis de qualitat de vida relacionats amb la salut amb l'entrenament amb exercici en pacients amb hemodiàlisi. American Journal of Kidney Diseases, 35 (3), 482–492.

Pawlikowska, T., Chalder, T., Hirsch, S., Wallace, P., Wright, D. i Wessely, S. (1994). Un estudi basat en la població sobre la fatiga i el malestar psicològic. BMJ, 308(6931), 763–766.

Peters, JL, Sutton, AJ, Jones, DR, Abrams, KR i Rushton, L. (2007). Rendiment del mètode de retall i ompliment en presència de biaix de publicació i heterogeneïtat entre estudis. Statistics in Medicine, 26(25), 4544–4562.

Pildal, J., Hrobjartsson, A., Jørgensen, K., Hilden, J., Altman, D. i Gøtzsche, P. (2007). Impacte de l'ocultació de l'assignació en les conclusions extretes de metaanàlisis d'assaigs aleatoris. Revista Internacional d'Epidemiologia, 36(4), 847–857.

Poort, H., Goedendorp, MM, Peters, M., Bleijenberg, G., Gielissen, MFM, Jacobsen, P., … Knoop, H. (2016). Intervencions psicosocials per a la fatiga durant el tractament del càncer amb intenció pal·liativa (Protocol). The Cochrane Library, (1), 11. doi:10. 1002/14651858.CD012030

Popay, J., Roberts, H., Sowden, A., Petticrew, M., Arai, L., Rodgers, M., ... Duffy, S. (2006). Orientació sobre la realització de la síntesi narrativa en revisions sistemàtiques. ESRC Methods Programme, 15(1), 047–071.

Revicki, DA, Brown, RE, Feeny, DH, Henry, D., Teehan, BP, Rudnick, MR i Benz, RL (1995). Qualitat de vida relacionada amb la salut associada amb la teràpia d'eritropoyetina humana recombinant per a pacients amb malaltia renal crònica en prediàlisi. American Journal of Kidney Diseases, 25 (4), 548–554.

Rosenthal, R. (1979). El problema del calaix de fitxers i la tolerància als resultats nuls. Butlletí Psicològic, 86(3), 638–641.

Rothstein, HR, Sutton, AJ i Borenstein, M. (2006). Biaix de publicació en metaanàlisi: prevenció, avaluació i ajustos. Chichester, Regne Unit: John Wiley & Sons. Schünemann, H., Brozek, J., Oxman, A, (Eds.). (2013). Manual GRADE per avaluar la qualitat de l'evidència i la força de la recomanació. El grup de treball GRADE. E. (2010). Exercici en pacients en hemodiàlisi: una revisió sistemàtica. Nefrologia, 30(2), 236–246.

Skerrett, TN i Moss-Morris, R. (2006). Fatiga i deteriorament social en l'esclerosi múltiple: el paper de les respostes cognitives i conductuals dels pacients als seus símptomes. Journal of Psychosomatic Research, 61(5), 587–593.

Smart, N. i Steele, M. (2011). Entrenament amb exercici en pacients en hemodiàlisi: una revisió sistemàtica i metaanàlisi. Nefrologia, 16(7), 626–632.

Stahl-Timmins, W. (2014). Programari Graphical Overview for Evidence Reviews (GOfER). Facultat de Medicina de la Universitat d'Exeter en associació amb el grup d'avaluació de tecnologies sanitàries PenTAG i el Centre Europeu de Medi Ambient i Salut Humana.

Stepanski, EJ, Walker, MS, Schwartzberg, LS, Blakely, LJ, Ong, JC i Houts, AC (2009). La relació de problemes per dormir, estat d'ànim deprimit, dolor i fatiga en pacients amb càncer. Journal of Clinical Sleep Medicine, 5 (2), 132–136.

Sterne, JA, Sutton, AJ, Ioannidis, J., Terrin, N., Jones, DR, Lau, J., … Schmid, CH (2011). Recomanacions per examinar i interpretar l'asimetria de la trama d'embut en metaanàlisis d'assaigs controlats aleatoris. BMJ, 343, d4002– d4002. REVISIÓ DE PSICOLOGIA DE LA SALUT 19Storer, TW, Casaburi, R., Sawelson, S. i Kopple, JD (2005). L'entrenament de resistència durant l'hemodiàlisi millora la força, la potència, la fatiga i el rendiment físic en pacients amb hemodiàlisi de manteniment. Trasplantament de diàlisi de nefrologia, 20(7), 1429–1437.

Terrin, N., Schmid, CH, Lau, J. i Olkin, I. (2003). Ajust per biaix de publicació en presència d'heterogeneïtat. Estadístiques en medicina, 22(13), 2113–2126. Tobias, A. (1999). Avaluació de la influència d'un únic estudi en l'estimació de la metaanàlisi. Butlletí tècnic de Stata, 8(47), 1–48.

van Vilsteren, MC, de Greef, MH i Huisman, RM (2005). Els efectes d'un programa d'exercicis de precondicionament d'intensitat baixa a moderada relacionat amb l'assessorament sobre exercicis per a pacients amb hemodiàlisi sedentaris als Països Baixos: resultats d'un assaig clínic aleatoritzat. Trasplantament de diàlisi de nefrologia, 20(1), 141–146.

Walker, E., Hernández, AV i Kattan, MW (2008). Metaanàlisi: els seus punts forts i limitacions. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 75(6), 431–439.

Ware, J., Snow, K., Kosinski, M. i Gandek, B. (1993). Enquesta de salut SF-36: manual i guia interpretativa. Boston, MA: The Health Institute, New England Medical Center. Ware Jr, JE i Sherbourne, CD (1992). L'enquesta de salut breu d'elements 36-MOS (SF-36): I.

Marc conceptual i selecció d'elements. Medical Care, 30, 473–483.

Weisbord, SD, Fried, LF, Mor, MK, Resnick, AL, Unruh, ML, Palevsky, PM, … Kimmel, PL (2007). Reconeixement del proveïdor renal dels símptomes en pacients en hemodiàlisi de manteniment. Revista clínica de la Societat Americana de Nefrologia, 2(5), 960–967. van der Werf, S., Evers, A., Jongen, PJ i Bleijenberg, G. (2003). El paper de la impotència com a mediador entre la discapacitat neurològica, la inestabilitat emocional, la fatiga experimentada i la depressió en pacients amb esclerosi múltiple. Esclerosi múltiple, 9(1), 89–94.

White, PD, Goldsmith, KA, Johnson, AL, Potts, L., Walwyn, R., DeCesare, JC, … Cox, D. (2011). Comparació de la teràpia de ritme adaptatiu, la teràpia cognitiva conductual, la teràpia d'exercici graduada i l'atenció mèdica especialitzada per a la síndrome de fatiga crònica (PACE): un assaig aleatori. The Lancet, 377(9768), 823–836.

Wiborg, JF, Knoop, H., Prins, JB i Bleijenberg, G. (2011). Una disminució de la conducta d'evitació i centrar-se en la fatiga media l'efecte de la teràpia conductual cognitiva per a la síndrome de fatiga crònica? Journal of Psychosomatic Research, 70(4), 306–310.