Fragilitat en el trasplantament renal: una revisió de la seva avaluació, variació i impacte a llarg termini

Resum

El problema de la fragilitat en el trasplantament de ronyó és un tema cada cop més discutit en l'àmbit del trasplantament, generat també en part per les múltiples comorbiditats que afecten aquests pacients. Els criteris que s'utilitzen actualment per establir la presència i el grau de fragilitat es poden avaluar ràpidament en la pràctica clínica, fins i tot en pacients amb malaltia renal crònica (ERC). Els objectius principals d'aquest treball són: (i) descriure el mètode d'avaluació i l'impacte que té la fragilitat en pacients afectats per ERC, (ii) explorar com s'ha d'estudiar la fragilitat en l'avaluació pre-trasplantament, (iii) com canvis de fragilitat després d'un trasplantament i (iv) l'impacte que té la fragilitat a llarg termini en la supervivència dels pacients amb trasplantament renal.

Paraules clau

malaltia renal crònica, fragilitat, supervivència de l'empelt, trasplantament renal.

Introducció

La fragilitat en el trasplantament de ronyó és un tema cada cop més discutit en el camp del trasplantament. A la pràctica clínica, els nefròlegs sovint atenen pacients fràgils afectats per múltiples comorbiditats [1–3]. És important recordar que la "fragilitat" no sempre s'associa amb l'envelliment i fins i tot pacients relativament joves es poden veure afectats en certa mesura [4]. L'estat de fragilitat en pacients amb malaltia renal crònica (ERC) és més freqüent avui que en el passat [5], cosa que reflecteix la millor capacitat del nefròleg per millorar la supervivència del pacient. Com s'ha informat recentment, la mortalitat de la població d'ERC majors de 65 anys ha disminuït progressivament [6]. A més, les malalties amb un alt impacte de fragilitat són cada cop més freqüents i cada cop impliquen més subjectes envellits [7, 8].

Aquest treball pretén descriure l'impacte de la fragilitat en els pacients amb ERC. També es parlarà de l'avaluació de la fragilitat abans del trasplantament, el seu curs després d'un trasplantament renal (RTx) i el seu impacte en la supervivència a llarg termini dels pacients.

Feu clic aquí per comprarSuplements de cistanche

Fragilitat: de què es tracta realment?

Al llarg dels anys, s'han fet molts esforços per obtenir una definició més precisa de la fragilitat a la població general [9-11]. Malauradament, encara falta un consens sobre la definició operativa exacta de la fragilitat. Per aquest motiu, una avaluació geriàtrica exhaustiva encara es considera l'estàndard d'or per definir la fragilitat. En els entorns d'investigació, la fragilitat està operativa majoritàriament pel fenotip Fried o l'índex de fragilitat (FI) [12, 13].

Aquest aspecte s'ha explorat mínimament en pacients amb ERC, i encara menys en pacients amb RTx. Harhay et al. [14] han resumit la majoria dels instruments de fragilitat disponibles que s'han aplicat a poblacions amb ERC, dependència de la diàlisi i RTx. Les diferents eines es componen de manera variable de mesures objectives i/o subjectives de l'estat de salut general i la morbiditat, el rendiment funcional i les discapacitats, amb algunes escales que inclouen també suport social, ús de medicaments, nutrició i cognició. En particular, la presència de fragilitat mesurada amb l'escala de fragilitat clínica, el fenotip de fragilitat física (PFP), l'indicador de fragilitat de Groningen (GFI), l'escala FI, l'escala FRAIL i la SF-12 PCS, es va relacionar significativament amb les complicacions i/o o mortalitat en pacients amb diàlisi o RTx [15–19].

Actualment, en l'àmbit de la nefrologia, a falta de pautes clares, la definició operativa de fragilitat sol ser la proposada per Fried et al. [12] l'any 2001, l'anomenat fenotip de fragilitat, un dels més utilitzats en la literatura. En aquest model, la fragilitat s'avalua mitjançant l'avaluació de cinc criteris (Fig. 1): pèrdua de pes involuntària, esgotament, debilitat muscular, velocitat de caminar lenta i baixa activitat física. Així doncs, la fragilitat es descriu fenotípicament com una síndrome multicomponent, que considera factors objectius i subjectius i es caracteritza per una major vulnerabilitat als estressors.

Cada component té una puntuació de {{0}} si és negatiu i 1 si està present. La suma dels punts obtinguts de cada factor forma una puntuació final de 0 a 5:

• no fràgil: puntuació igual a 0;

• pre-fràgil: puntuació d'1 o 2;

• fràgil: puntuació entre 3 i 5.

La principal fortalesa d'aquesta avaluació és que es pot obtenir fàcilment a la pràctica clínica en no més de 10 minuts, ja que es basa en una avaluació fenotípica i mesures senzilles [20].

Cal destacar que moltes definicions de fragilitat estan presents a la literatura. La FI, a diferència de la puntuació de Fried, es compon de 30-70 dèficits. Es mesuren per símptomes clínics, deficiències funcionals, troballes de laboratori, discapacitats i comorbiditats. La relació entre el nombre de dèficits presents i el nombre total d'ítems avaluats dóna la puntuació de l'índex. Per tant, proporciona una mesura menys subjectiva de la gravetat de la fragilitat [13].

La sarcopènia, definida com a baixa massa i funció muscular, també s'ha utilitzat com a indicador objectiu de fragilitat. Es pot avaluar mitjançant absorciometria de raigs X de doble energia o estimar-se mitjançant tomografia computada, ressonància magnètica o bioimpedància [21].

La bateria de rendiment físic curt es concentra a mesurar la funció de l'extremitat inferior, que s'associa amb la massa muscular de reserva fisiològica i, per tant, també s'ha utilitzat per avaluar la fragilitat. No obstant això, de moment, no està validada cap aplicació de la bateria de rendiment físic curt en CKD [22].

La puntuació de Clegg es basa en 36 variables de dades d'atenció primària, incloent símptomes, signes, malalties, discapacitats i valors de laboratori anormals, anomenats dèficits. La puntuació és el nombre de dèficits presents, expressat com una proporció igualment ponderada del total [23].

La Minnesota Leisure Time Activity Scale és un qüestionari utilitzat per la població general. El seu ús no és fiable en la població avançada d'insuficiència orgànica perquè es concentra principalment en activitats moderades a fortes [24].

Cistanche tubulosa

Fragilitat en pacients amb ERC

Durant molts anys, s'han intentat identificar la prevalença i l'impacte de la fragilitat en pacients amb ERC [25, 26].

La taula 1 resumeix els estudis més rellevants i nombrosos sobre l'avaluació de la fragilitat en pacients amb ERC, diferenciant-los en funció de la subpoblació objecte d'estudi (pacients amb ERC estadi 1 a 5, en diàlisi o trasplantament renal) i l'eina d'avaluació de la fragilitat utilitzada.

El 2009, Wilhelm-Leen et al. [27] va estimar una prevalença de fragilitat en pacients amb CKD d'aproximadament 2,8 per cent. Tanmateix, és essencial tenir en compte que entre les persones amb ERC moderada a severa (FG < 45 ml/min), va augmentar fins a un 20,9 per cent. Una subanàlisi, que va observar la diferent prevalença dels criteris de fragilitat física a través de les diferents etapes de l'ERC, va identificar el comportament sedentari i la debilitat muscular com els més representats. La presència de fragilitat també va augmentar de manera independent i significativa el risc de mortalitat a curt termini en pacients amb ERC.

També es va intentar avaluar l'impacte de la fragilitat en la població d'hemodiàlisi [39, 40]. En particular, Bao et al. [28] va demostrar com la presència de fragilitat s'associa amb un augment significatiu del risc d'hospitalització i de mortalitat a llarg termini en una cohort de 1576 pacients en hemodiàlisi. Un estudi de Chao et al. [18] va comparar sis tipus de qüestionaris d'autoinforme per avaluar la fragilitat en pacients de diàlisi crònica [qüestionari Strawbridge (SQ), Edmonton Frail Scale (EFS), escala FRAIL simple (SFS), GFI, qüestionari G8 i Tilburg Frail Indicator (TFI) ]. Els resultats van mostrar que l'escala FRAIL simple podria tenir una relació més estreta amb les complicacions de la diàlisi, tenint una correlació consistent amb l'edat (P=.02), nivells més baixos d'albúmina sèrica (P=.03), nivells de creatinina. (P < 0,01) i nivells més elevats de ferritina (P=0,02). Avui dia, és conegut que la massa muscular, la força muscular i la inflamació són predictors importants dels resultats en la població d'ERC, amb una baixa albúmina sèrica i una baixa creatinina sèrica que tenen una correlació directa amb la mortalitat [41, 42].

Herba Cistanche

Trasplantament renal i fragilitat

Tot i que la RTx sovint atorga una resolució gairebé completa de la urèmia, sovint no és capaç de resoldre completament algunes complicacions metabòliques, típiques de la ERC avançada [43, 44]. A més, des de l'inici del seu historial de trasplantament, el receptor del trasplantament presenta condicions immunològiques, metabòliques i psicològiques, que s'han de tenir en compte en el moment de l'acceptació a la llista d'espera de RTx [45, 46]. Aquests factors també s'han de reavaluar regularment i, finalment, tractar-los (quan sigui possible) al llarg de la vida del trasplantament. Per complicar encara més el problema, encara no hi ha directrius que ajudin els metges a decidir si admeten un pacient gran fràgil a la llista d'espera de trasplantament. Això vol dir que la decisió de considerar o no un pacient fràgil apte per a RTx està relacionada principalment amb opinions o polítiques subjectives que varien entre els centres.

Fragilitat en el temps previ al trasplantament

El problema d'avaluar la fragilitat en la població dialitzada i com això pot afectar qualsevol RTx encara està molt debatut [30]. L'any 2019 es va organitzar una reunió internacional per informar de l'evidència disponible sobre fragilitat en pacients en espera de trasplantament d'òrgans sòlids. L'ambició de la reunió també era desenvolupar i validar una definició i caracterització estàndard per a pacients fràgils, per aplicar en aquesta pràctica clínica específica. Al final d'aquesta reunió, però, es va decidir que el coneixement sobre un tema tan important encara era relativament petit i limitat. Es va confirmar que la fragilitat representa una condició freqüent en pacients amb malaltia d'òrgans en fase terminal que esperen un trasplantament i s'associa amb un pronòstic dolent en els que queden a la llista de trasplantaments actius. No obstant això, es va destacar especialment que el mètode òptim per mesurar la fragilitat en aquests pacients encara està lluny de determinar-se, deixant un cert grau de llibertat en l'elecció dels instruments a adoptar [47].

In a paper published by McAdams-DeMarco et al. [33], 537 patients on the RTx waiting list were evaluated and classified according to the PFP. A state of overt frailty was present in ∼20% of patients. Pre-frailty was found in 33% of this population, meaning that >El 50 per cent dels pacients de la llista activa de RTx presentaven una major vulnerabilitat als estressors endògens i/o exògens. A continuació avaluarem com aquesta fragilitat pot influir en l'èxit del trasplantament i en la supervivència a curt i llarg termini del pacient.

Cistanche estandarditzada

Però, quins són els factors potencials que determinen el desenvolupament de la fragilitat en pacients amb RTx?

Alguns són factors universals, com la senescència cel·lular i el declivi mitocondrial, propis de la vellesa, que poden afavorir l'establiment d'una condició de fragilitat. Tanmateix, els pacients amb ERC presenten algunes peculiaritats (fig. 2); per exemple, la fragilitat està significativament relacionada amb el temps de diàlisi abans del trasplantament [48]. La polifarmàcia, la desnutrició i el baix exercici físic són factors que a la llarga poden afavorir, mantenir i augmentar la fragilitat. A més, no s'ha d'oblidar que aquests pacients sovint presenten comorbiditats com ara malalties vasculars perifèriques, diabetis mellitus i depressió. El resultat de tot això és un augment important del grau d'inflamació subjacent i, per tant, un estímul més per al desenvolupament de la fragilitat. D'altra banda, de vegades és difícil entendre què ve abans o després. Per exemple, moltes malalties tenen un substrat patogen basat en la inflamació. La inflamació crònica també és la base de l'"envelliment de la inflamació" i també podria ser un fort determinant de les condicions que causen fragilitat.

L'impacte de la inflamació sobre la fragilitat es va demostrar recentment en 2300 pacients amb ERC, observant la relació entre la fragilitat, les funcions cognitives i els biomarcadors urinaris de dany tubular. Els pacients fràgils tenien nivells més alts de citocines inflamatòries en comparació amb els controls, donant suport a l'associació entre inflamació i fragilitat [49]. Treballs recents de Pérez-Sáez et al. [31] també va mostrar una major prevalença de fragilitat en pacients amb ERC femenina (47,2% de dones fràgils enfront del 22,5% dels homes fràgils; P <0,001), tal com es descriu a la població general. Això és possible perquè les dones tenen una massa magra més baixa i un nivell més alt de sarcopènia i l'impacte de factors socials (per exemple, ingressos més baixos); En canvi, les comorbiditats estaven més presents en homes fràgils. Aquest fenomen ha de ser avaluat més a fons, sobretot perquè la major prevalença de fragilitat en pacients femenines contrasta amb la seva menor mortalitat en estadis avançats d'ERC.

Com a prova que el concepte de fragilitat no només està relacionat amb l'envelliment, la fragilitat també pot estar present cronològicament en individus joves i adults. Un treball publicat el 2017 basat en 663 pacients amb RTx va mostrar signes de fragilitat en el 45% i el 40% de les persones de 46 a 65 anys i de 18 a 45 anys, respectivament. Els principals factors implicats en la definició de l'estatus del pacient fràgil van ser el sedentarisme i la debilitat muscular. A més, els pacients fràgils amb trasplantament tenien un major risc de rehospitalització precoç després del trasplantament, independentment de l'edat [35]. L'estat de fragilitat també sembla millorar el poder discriminatori dels models de registre estadístic publicats anteriorment per estimar el risc de rehospitalització precoç després del trasplantament. L'àrea sota la corba dels models de característiques de funcionament del receptor va augmentar de 0,63 a 0,70 després d'afegir fragilitat als 11 factors tradicionals. Aquestes dades mostren a més que la fragilitat es pot considerar un predictor independent de l'edat de possibles complicacions en el posttrasplantament, fins i tot a curt termini. Per tant, una avaluació de la fragilitat abans del trasplantament podria permetre als metges identificar aquells pacients que tenen el risc més alt de desenvolupar complicacions després del trasplantament [32].

Tanmateix, encara queden obertes dues preguntes importants: és possible d'alguna manera disminuir l'estat de fragilitat en el període pretrasplantament? I, si és possible, això pot tenir un impacte en el resultat postoperatori del pacient?

El 2019 es va publicar un estudi sobre el paper de la "prehabilitació" abans de la RTx en pacients en llista d'espera activa. La prehabilitació es va definir com el procés d'augment de la capacitat operativa funcional per millorar la tolerància als esdeveniments estressants. L'estudi pretenia avaluar la viabilitat d'un programa setmanal de prehabilitació basat en el centre i els seus efectes en l'estada hospitalària després del trasplantament. Els pacients van mostrar una millora significativa de la seva capacitat física i motriu després de només 2 mesos del programa. A més, els pacients també van reportar una millora significativa del seu estat de salut general. Dels 18 pacients estudiats, 5 van rebre RTx durant el període de seguiment. Aquests pacients, en comparació amb els pacients coincidents per edat, sexe i raça, van tenir estades hospitalàries més curtes després del trasplantament (5 versus 10 dies) [29]. Aquest estudi demostra la importància de la teràpia física dirigida i el manteniment de l'activitat física per als pacients de la llista de trasplantaments, amb l'objectiu d'incidir positivament en els resultats a curt termini. Aquests resultats coincideixen amb el que s'ha observat a la població general [50].

1. El trasplantament renal modifica l'estat de fragilitat?

Com s'ha esmentat anteriorment, la fragilitat en el moment del trasplantament és una aparició relativament freqüent en pacients amb ERC. És important avaluar si pot canviar en el període posterior al trasplantament. Un treball publicat el 2015 ha demostrat que un 50% (de 349 pacients trasplantats) es va veure afectat per algun grau de fragilitat (20% obertament fràgil) en el moment de la RTx. Es va fer una reavaluació de la fragilitat després d'1, 2 i 3 mesos. Tot i que la primera avaluació va mostrar una major prevalença de fragilitat (del 20% al 33%), la fragilitat va disminuir en els mesos posteriors a la RTx (pacients fràgils, 17%). Aquest treball demostra de manera inequívoca que la fragilitat pot empitjorar poc després del trasplantament, però els efectes positius de la intervenció són visibles a llarg termini. A més, l'estudi confirma la naturalesa reversible de la condició de fragilitat [51]

L'avaluació dels efectes de la RTx sobre la qualitat de vida autoinformada (QOL) és igualment important. En treballs recents, es va avaluar la QOL (percebuda tant en domini físic com mental) en 443 pacients fràgils amb RTx; l'avaluació va considerar especialment la càrrega de la ERC. En aquest cas, les valoracions es van fer al cap d'1 i 3 mesos després del trasplantament. Els resultats van mostrar una millora significativa en la QOL percebuda, especialment després del tercer mes. També cal tenir en compte que les millores significatives (especialment en el domini mental) van ser presents després d'1 mes. Aquests resultats tenen implicacions especials per als candidats a RTx en una condició de fragilitat i tolerància insuficient a la diàlisi [36].

Si els resultats derivats de l'estat de fragilitat en general i de la QOL són encoratjadors, no es pot dir el mateix de la funció cognitiva a llarg termini. En un treball recent publicat per Chu et al. [37] Es va avaluar la funció cognitiva de 665 pacients amb trasplantament renal als 3 mesos, 6 mesos, 1 any i després fins a 4 anys després del trasplantament (seguiment mitjà d'1,5 anys després del trasplantament); El 15 per cent d'ells van tenir un estat de fragilitat després del trasplantament. Es va observar una millora de les funcions cognitives generals tant en el grup fràgil com en el grup no fràgil. Malauradament, entre 1 any i 4 anys després del trasplantament, els pacients fràgils tenien una disminució important de la funció cognitiva, un esdeveniment absent a la cohort no fràgil.

pastilles de Cistanche

2. La fragilitat afecta la supervivència?

Un altre tema debatut és l'efecte de la fragilitat prèvia al trasplantament en la supervivència a llarg termini de la RTx. S'han explorat especialment tres àrees principals de fragilitat que cal tenir en compte: la teràpia immunosupressora; Recuperació funcional de RTx i supervivència a llarg termini de pacients fràgils.

El 2015, McAdams DeMarco et al. [34] va explorar la relació entre la teràpia amb micofenolat mofetil (MMF), la fragilitat i la pèrdua de ronyó en 525 pacients amb trasplantament (prevalència de fragilitat: 19,5 per cent). Durant el primer any de RTx, es va fer necessària una reducció o interrupció de la MMF a la meitat dels pacients. Aquests pacients eren més grans i tenien una major prevalença de RTx de donant mort. En els 4 anys posteriors a la RTx, la MMF va disminuir amb més freqüència en pacients fràgils que en pacients no fràgils. De fet, la fragilitat va representar un factor de risc significatiu i independent per a la reducció o la interrupció del fàrmac [ràtio de perill (HR) 1,29]. A més, els pacients que van disminuir o van suspendre el tractament immunosupressor van presentar un risc més elevat de rebuig de l'empelt durant el primer any de seguiment. El mecanisme que uneix la teràpia immunosupressora i la fragilitat encara no està clar. És probable que hi hagi una mala tolerància a la immunosupressió i una disminució de les reserves fisiològiques en pacients amb fragilitat.

S'ha informat que els pacients fràgils tenen un 80% més de risc de tenir una recuperació retardada de la funció renal després del trasplantament, que requereixen diàlisi durant la primera setmana, l'anomenada "funció retardada de l'empelt" (DGF). Cal destacar, però, que fins ara només quatre articles han explorat aquesta relació, deixant així la qüestió oberta a la necessitat de més estudis [38]. El dany cel·lular i la mort cel·lular causada per danys isquèmics i de reperfusió, típics del període immediat posttrasplantament, poden provocar l'alliberament de mediadors inflamatoris. L'escenari proinflamatori pot activar les cèl·lules immunitàries i una inflamació addicional que determini el dany de les cèl·lules epitelials tubulars renals. En aquest context, el fons inflamatori característic de la fragilitat pot contribuir activament. Al mateix temps, la inflamació s'associa amb una disminució de la resposta immune efectiva a l'estimulació immunogènica i una incapacitat per eliminar eficaçment les restes cel·lulars [52–54]. Aquests aspectes podrien explicar l'associació entre fragilitat i risc de DGF.

The role played by frailty in mortality in RTx patients is particularly relevant. Data published in 2015 showed 5-year survivals of 91.5%, 86.0%, and 77.5% for non-frail, mildly frail, and frail recipients of RTx, respectively. Furthermore, being frail was independently associated with a >Risc de mort 2- vegades més gran [48].

Les dades més recents procedents de gairebé 20 000 candidats a RTx han demostrat una estada més llarga a la llista d'espera de trasplantament per als pacients fràgils; aquesta troballa podria estar associada amb el possible deteriorament de l'estat clínic i l'empitjorament de la fragilitat. No obstant això, hi va haver una reducció significativa de la mortalitat en pacients fràgils que van rebre una RTx, notable des del sisè mes després del trasplantament, en comparació amb els pacients que romanien en diàlisi [55]. Aquest fet dóna suport a la utilitat i importància de realitzar un RTx en tots els casos possibles.

Conclusions

En conclusió, la RTx sempre s'ha de considerar en l'espectre d'opcions terapèutiques per a pacients fràgils (Fig. 3).

L'avaluació de la fragilitat en la pràctica clínica s'ha d'incorporar de manera rutinària a l'avaluació de possibles candidats a RTx. Aporta informació complementària per estimar millor les reserves de l'individu i identificar millor aquells que es podrien beneficiar més del trasplantament. L'avaluació de la fragilitat en la població de diàlisi permetria als programes de trasplantament i als metges reconèixer més fàcilment els pacients que podrien no ser aptes per rebre una RTx per les seves condicions o per un alt risc de complicacions. A més, la identificació de la fragilitat pot introduir el pacient en programes multidisciplinaris destinats a oferir protocols/solucions adaptades. Aquests poden incloure estratègies de prehabilitació o gestió de comorbiditats que afecten negativament el perfil de risc de l'individu. D'aquesta manera, s'oferirà a cada pacient la solució més adequada a la seva condició, independentment de la seva edat cronològica.

REFERÈNCIES

1. Murton M, Goff-Leggett D, Bobrowska A et al. La càrrega de la malaltia renal crònica per categories KDIGO de taxa de filtració glomerular i albuminúria: una revisió sistemàtica. Adv Ther 2021;38:180–200.

2. Fried LF, Folkerts K, Smeta B et al. Revisió de la literatura dirigida a la càrrega de la malaltia en pacients amb malaltia renal crònica i diabetis tipus 2. Am J Manag Care 2021;27: S168–77.

3. Fraser SD, Roderick PJ, May CR et al. La càrrega de la comorbilitat en persones amb malaltia renal crònica etapa 3: un estudi de cohort. BMC Nephrol 2015;16:193

4. Loecker C, Schmaderer M, Zimmerman L. Frailty in young and middle-aged adults: an integrative review. J Frailty Aging 2021;10:327–33.

5. Chowdhury R, ​​Peel NM, Krosch M, et al. Fragilitat i malaltia renal crònica: una revisió sistemàtica. Arch Gerontol Geriatr 2017;68:135–42.

6. Foster BJ, Mitsnefes MM, Dahhou M et al. Canvis en l'excés de mortalitat per malaltia renal en fase terminal als Estats Units de 1995 a 2013. Clin J Am Soc Nephrol 2018;13: 91–9.

7. Wild S, Roglic G, Green A et al. La prevalença mundial de la diabetis: estimacions per a l'any 2000 i projeccions per al 2030. Diabetes Care 2004;27:1047–53.

8. Morley JE. Diabetis, sarcopènia i fragilitat. Clin Geriatr Med 2008;24:455–69, vi

9. Morley J, Vellas B, Abellan van Kan G, et al. Consens de fragilitat: una crida a l'acció. J Am Med Dir Assoc 2013;14:392–7.

10. Fried LP, Ferrucci L, Darer J et al. Desenredar els conceptes de discapacitat, fragilitat i comorbiditat: implicacions per a una millora de l'orientació i l'atenció. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2004;59:255–63.

11. Collard RM, Boter H, Schoevers RA et al. Prevalència de la fragilitat en persones grans que viuen en la comunitat: una revisió sistemàtica. J Am Geriatr Soc 2012;60:1487–92.

12. Fried LP, Tangen CM, Walston J et al. Fragilitat en adults grans: evidència d'un fenotip. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M146–56.

13. Mitnitski AB, Mogilner AJ, Rockwood K. L'acumulació de dèficits com a mesura indirecta de l'envelliment. Sci World J 2001;1:323–36.

14. Harhay MN, Rao MK, Woodside KJ et al. Una visió general de la fragilitat en el trasplantament de ronyó: mesurament, gestió i consideracions futures. Nephrol Dial Transplant 2020;35:1099–1112.

15. Alfaadhel TA, Soroka SD, Kiberd BA et al. Fragilitat i mortalitat en diàlisi: avaluació d'una escala de fragilitat clínica. Clin J Am Soc Nephrol 2015;10:832–40.

16. Garonzik-Wang JM, Govindan P, Grinnan JW et al. Fragilitat i funció retardada de l'empelt en receptors de trasplantament renal. Arch Surg 2012;147:190–3.

17. Van Munster BC, Drost D, Kalf A et al. Valor discriminatiu dels instruments de cribratge de fragilitat en la malaltia renal terminal. Clin Kidney J 2016;9:606–10.

18. Chao CT, Hsu YH, Chang PY, et al. Una simple escala FRAIL d'autoinforme podria estar més estretament associada amb les complicacions de la diàlisi que altres instruments de cribratge de fragilitat en pacients rurals de diàlisi crònica. Nefrologia (Carlton) 2015;20: 321–8.

19. Reese PP, Shults J, Bloom RD, et al. Estat funcional, temps fins al trasplantament i benefici de supervivència del trasplantament de ronyó entre els candidats a la llista d'espera. Am J Kidney Dis 2015;66:837–45.

20. Gandolfini I, Regolisti G, Bazzocchi A et al. Fragilitat i sarcopènia en pacients grans que reben trasplantament renal. Front Nutr 2019;6:169

21. Beaudart C, McCloskey E, Bruyère O et al. Sarcopènia en la pràctica diària: avaluació i gestió. BMC Geriatr 2016;16:170

22. Singer JP, Diamond JM, Anderson MR et al. Fenotips de fragilitat i mortalitat després del trasplantament de pulmó: un estudi de cohort prospectiu. Am J Transplant 2018;18:1995–2004.

23. Clegg A, Bates C, Young J, et al. Desenvolupament i validació d'un índex de fragilitat electrònic utilitzant dades de la història clínica electrònica d'atenció primària rutinària. Edat Envelliment 2016;45:353–60.

24. Taylor HL, Jacobs DR Jr, Schucker B, et al. Un qüestionari per a l'avaluació de les activitats físiques de temps lliure. J Chronic Dis 1978;31:741–55.

25. Chowdhury R, ​​Peel NM, Krosch M, et al. Fragilitat i malaltia renal crònica: una revisió sistemàtica. Arch Gerontol Geriatr 2017;68:135–42.

26. Shen Z, Ruan Q, Yu Z et al. fragilitat física i deteriorament cognitiu relacionats amb la malaltia renal crònica: una revisió sistèmica. Geriatr Gerontol Int 2017;17:529–44.

27. Wilhelm-Leen ER, Hall YN, K Tamura M et al. Fragilitat i malaltia renal crònica: la tercera enquesta nacional d'avaluació de la salut i la nutrició. Am J Med 2009;122:664–71.e2.

28. Bao Y, Dalrymple L, Chertow GM et al. Fragilitat, inici de la diàlisi i mortalitat en la malaltia renal terminal. Arch Intern Med 2012;172:1071–7.

29. McAdams-DeMarco MA, Ying H, Van Pilsum Rasmussen S et al. Prehabilitació abans del trasplantament renal: resultats d'un estudi pilot. Trasplantament de Clin 2019;33:e13450

30. Varughese RA, Theou O, Li Y et al. L'índex de fragilitat de dèficits acumulats prediu els resultats dels candidats a trasplantament d'òrgans sòlids. Transplant Direct 2021;7:e677

31. Pérez-Sáez MJ, Arias-Cabrales CE, Dávalos-Yerovi V et al. Fragilitat entre els pacients amb malaltia renal crònica a la llista d'espera de trasplantament renal: la paradoxa de la fragilitat sexual. Clin Kidney J 2021;15:109–18.

32. McAdams-DeMarco MA, Law A, Salter ML, et al. Fragilitat i reingrés hospitalari precoç després d'un trasplantament renal. Am J Transplant 2013;13:2091–5.

33. McAdams-DeMarco MA, Law A, King E, et al. Fragilitat i mortalitat en receptors de trasplantament renal. Am J Transplant 2015;15:149–54.

34. McAdams-DeMarco MA, Law A, Tan J, et al. Fragilitat, reducció de micofenolats i pèrdua d'empelt en receptors de trasplantament renal. Trasplantament 2015;99:805–10.

35. McAdams-DeMarco MA, Ying H, Olorundare I et al. Components de fragilitat individual i mortalitat en receptors de trasplantament renal. Trasplantament 2017;101:2126–32.

36. McAdams-DeMarco MA, Olorundare IO, Ying H et al. Fragilitat i qualitat de vida relacionada amb la salut posttrasplantament renal. Trasplantament 2018;102:291–9.

37. Chu NM, Gross AL, Shaffer AA et al. Fragilitat i canvis en la funció cognitiva després del trasplantament de ronyó. J Am Soc Nephrol 2019;30:336–45.

38. Quint EE, Zogaj D, Banning LBD et al. Fragilitat i trasplantament de ronyó: una revisió sistemàtica i metaanàlisi. Transplant Direct 2021;7:e701

39. Lee HJ, Son YJ. Prevalència i factors associats de fragilitat i mortalitat en pacients amb malaltia renal en fase terminal sotmesos a hemodiàlisi: una revisió sistemàtica i metaanàlisi. Int J Environ Res Public Health 2021;18: 3471

40. Garcia-Canton C, Rodenas A, Lopez-Aperador C et al. Fragilitat en hemodiàlisi i predicció de mal resultat a curt termini: mortalitat, hospitalització i visites als serveis d'urgències hospitalàries. Ren Fail 2019;41:567–75.

41. Isoyama N, Qureshi AR, Avesani CM et al. Associacions comparatives de la massa muscular i la força muscular amb la mortalitat en pacients en diàlisi. Clin J Am Soc Nephrol 2014;9: 1720–8.

42. Gill TM, Gahbauer EA, Han L et al. Trajectòries de la discapacitat en l'últim any de vida. N Engl J Med 2010;362:1173–80.

43. Abecassis M, Bartlett ST, Collins AJ, et al. El trasplantament de ronyó com a teràpia primària per a la malaltia renal en fase terminal: una conferència de la National Kidney Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF/KDOQITM). Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:471–80.

44. Alfieri C, Mattinzoli D, Messa P. Terciari i hiperparatiroïdisme del trasplantament postrenal. Endocrinol Metab Clin North Am 2021;50:649–62.

45. Phillips S, Heuberger R. Trastorns metabòlics després del trasplantament de ronyó. J Ren Nutr 2012;22:451–60.e1.

46. ​​De Pasquale C, Pistorio ML, Veroux M et al. Aspectes psicològics i psicopatològics del trasplantament renal: una revisió sistemàtica. Front Psychiatry 2020;11:106

47. Kobashigawa J, Dadhania D, Bhorade S, et al. Informe de la Societat Americana de Trasplantaments sobre la fragilitat en el trasplantament d'òrgans sòlids. Am J Transplant 2019;19:984–94.

48. Kosoku A, Uchida J, Iwai T et al. La fragilitat s'associa amb la durada de la diàlisi abans del trasplantament en receptors de trasplantament de ronyó: un estudi transversal d'un sol centre japonès. Int J Urol 2020;27:408–14.

49. Miller LM, Rifkin D, Lee AK et al. Associació de biomarcadors d'orina de lesió i disfunció dels túbuls renals amb índex de fragilitat i funció cognitiva en persones amb ERC a SPRINT. Am J Kidney Dis 2021;78:530–40.e1.

50. Izquierdo M, Merchant RA, Morley JE et al. Recomanacions internacionals d'exercicis en adults majors (ICFSR): directrius de consens d'experts. J Nutr Health Aging 2021;25:824–53.

51. McAdams-DeMarco MA, Isaacs K, Darko L et al. Canvis en la fragilitat després del trasplantament de ronyó. J Am Geriatr Soc 2015;63:2152–7.

52. Zhao H, Alam A, Soo AP et al. La lesió per isquèmia-reperfusió redueix la supervivència a llarg termini de l'empelt renal: mecanisme i més enllà. EBioMedicine 2018;28:31–42.

53. Ferrucci L, Fabbri E. Inflammageing: inflamació crònica en l'envelliment, malalties cardiovasculars i fragilitat. Nat Rev Cardiol 2018;15:505–22.

54. Nieuwenhuijs-Moeke GJ, Pischke SE, Berger SP et al. Isquèmia i lesió de reperfusió en el trasplantament renal: mecanismes rellevants en lesió i reparació. J Clin Med 2020;9: 253

55. Sawinski D, Forde KA, Lo Re V III et al. Resultats de mortalitat i trasplantament renal entre pacients amb diàlisi de manteniment seropositiu del virus de l'hepatitis C: un estudi de cohort retrospectiu. Am J Kidney Dis 2019;73: 815–26.

Carlo Alfieri 1,2, Silvia Malvica 1, Matteo Cesari 2,3, Simone Vettoretti 1, Matteo Benedetti 1, Elisa Cicero 1, Roberta Miglio 1, Lara Caldiroli 1, Alessandro Perna 4, Angela Cervesato 4 i Giuseppe Castellano 1,2

1 Departament de Nefrologia, Diàlisi i Trasplantament Renal, Fondazione IRCCS Ca' Granda Ospedale Policlinico Milan, Milà, Itàlia,

2 Departament de Ciències Clíniques i Salut Comunitària, Universitat de Milà, Milà, Itàlia,

3 Unitat Geriàtrica, IRCCS Istituti Clinici Scientifici Maugeri, Milà, Itàlia

4 Departament de Ciències Mèdiques Translacionals, Universitat de Campània 'L. Vanvitelli', Nàpols, Itàlia