Trastorns de la nutrició i complicacions metabòliques en receptors de trasplantament renal: etiologia, mètodes d'avaluació i prevenció: una revisió Ⅱ

7. Hiperuricèmia

Els pacients amb KTx són propensos ahiperuricèmia, que és un factor de risc important de complicacions CV. S'ha establert que els nivells d'àcid úric augmenten al mateix tempsdisminució de l'eGFR- tant de ronyons trasplantats com natius, que és el principal factor de risc d'hiperuricèmia a part del tractament amb CsA [68]. Els nivells d'àcid úric s'han de controlar periòdicament en tots els receptors de KTx, però especialment en aquells ambeGFR deteriorato rebre CsA; s'hauria d'introduir una dieta baixa en purines. Els productes clau que cal evitar inclouen la cervesa, la carn i els seus subproductes, inclosos els greixos d'origen animal, així com els peixos i mariscs grassos. Els dietistes i els metges sovint proporcionen als pacients taules detallades amb la càrrega de purines de diferents productes [69].

L'elevada ingesta de fructosa per part dels pacients ambinsuficiència renal, inclosos pacients amb KTx, condueix aaugment dels nivells sèrics d'àcid úrici TG [70]. Els receptors de KTx tendeixen a inclinar-se cap a dietes riques en fructosa i colesterol [31]. La fructosa és una substància popular utilitzada en la indústria alimentària, que es troba en la majoria dels aliments processats; per tant, quan es recomanen canvis en la dieta per als destinataris de KTx, cal advertir contra les melmelades, els edulcorants i els aperitius processats comprats a la botiga.

FEU CLIC AQUÍ PER CONÈIXER CISTANCHE PER AL TRACTAMENT DE L'ERC

8. Macronutrients: Recomanacions per a KTx

Diversos estudis van analitzar de manera prospectiva la ingesta de macronutrients abans i després del trasplantament amb resultats poc concloents que van des de cap canvi significatiu durant els primers 6 mesos [64] fins a un augment de la ingesta de greixos observat tant al 3r com al 12è mes [71]. Un estudi realitzat a Mèxic que analitza les composicions dietètiques en seguiments a llarg termini de KTx va mostrar que la dieta mitjana del receptor consistia en un 25% de greixos, un 15% de proteïnes i un 55% d'hidrats de carboni [72]. Els destinataris polonesos de KTx en un seguiment a llarg termini sovint van triar aliments densos energètics, com ara dolços i aperitius, que els proporcionaven una mitjana de 449 kcal al dia. A més, els àcids grassos saturats representaven més de la meitat de la seva ingesta total de greixos. Els receptors de KTx van superar les recomanacions de la població general de proteïnes, colesterol, sucre, fòsfor i sodi mentre consumien quantitats insuficients de fibra, potassi i magnesi [73]. Un altre grup de recerca va vincular els patrons nutricionals i els canvis associats en la composició corporal amb el gènere, les dosis d'esteroides, la funció retardada de l'empelt i l'aparició de rebuig agut. Les dones van consumir més proteïnes i calories i, per tant, van experimentar un augment de pes després del trasplantament [74]. Tanmateix, segons l'estudi CORPOS, el canvi desavantatge en la composició corporal es pot mitigar mitjançant ajustos en l'estil de vida, com ara l'augment de l'activitat física [75].

Els destinataris de KTx no tenen un conjunt fix de directrius dietètiques segures per a aquells relacionats amb les interaccions entre aliments i fàrmacs. La majoria de les restriccions i recomanacions resulten de condicions comòrbides individuals (DM,Malalties CV, ihipertensió),trastorns metabòlics, i per descomptat la funció de l'empelt i la presència de proteinúria. La ingesta diària de proteïnes varia en funció del temps després de la KTx, la funció de l'empelt i la proteinúria.

9. Recomanacions dietètiques a l'inici del període post-KTx

En les primeres 4 a 6 setmanes després del trasplantament, la recuperació del teixit combinada amb l'estrès,augment del catabolisme, i altes dosis de GCS condueixen a hipercatabolisme proteic. És necessari un subministrament adequat de proteïnes per a una recuperació ràpida, la cicatrització de ferides i una menor susceptibilitat a les infeccions. Per tant, el primer període post-KTx gira al voltant de la recuperació. La ingesta diària objectiu de proteïnes oscil·la entre 1,2 i 2 g/kg del pes corporal ideal [71,76]. Com que la pèrdua de pes no és el focus, la ingesta calòrica hauria de caure entre 30 i 35 kcal/quilogram de massa corporal/dia [76], el 50-70% de la que s'obté dels hidrats de carboni.

A causa de la baixa reabsorció tubular i dels nivells de parathormone desproporcionadament elevats, la hipofosfatèmia és freqüent en les primeres setmanes després de KTx [77]. En el primer període post-KTx, és necessari controlar els nivells de fòsfor en sang setmanalment, especialment en pacients amb una millora ràpida de la funció de l'empelt, ja que poden requerir productes rics en fosfat o fins i tot suplements orals [78,79]. En el primer període post-trasplantament, hi ha una tendència a la hipercalímia. La hiperpotasèmia sol ser un efecte secundari dels medicaments; Entre el 5 i el 40% dels pacients tractats amb CNI desenvolupen hiperpotasèmia [79]; altres medicaments inclouen, per exemple, sulfametoxazol amb trimetoprim, bloquejadors i heparina. Si es produeix hiperpotasèmia (principalment en pacients amb alteració de la funció de l'empelt), la ingesta de potassi s'ha de reduir a 3 g/dia [80], una vegada que hi hagi altres causes reversibles d'hiperpotasèmia com l'acidosi metabòlica, que és freqüent al començament del període post-KTx, han estat exclosos. Sense contraindicacions quirúrgiques, es pot introduir la nutrició oral, inclosos els àpats sòlids, 2-3 dies després del procediment. S'ha de considerar la nutrició enteral o parenteral si nàusees, ileus o vòmits persistents impedeixen la nutrició oral durant més de 5 dies [2].

Sovint s'observen malestar gastrointestinal, dispèpsia i diarrea en les primeres setmanes després del trasplantament. Aquests solen ser el resultat de medicaments immunosupressors, principalment micofenolat mofetil i TAC. Així, de la nostra pràctica clínica, els productes que inclouen o a base de llet, així com els rics en fibra, s'han d'excloure per evitar una exacerbació addicional del malestar gastrointestinal. En canvi, es prefereix una dieta fàcil de digerir. A més, com que sovint s'observa hiperglucèmia, la ingesta de monosacàrids està restringida.

La condició física dels receptors a la fase inicial post-KTx està limitada pel seu baix nivell d'activitat des del període de diàlisi, l'etapa postoperatòria primerenca i la funció d'al·lograft sovint subòptima, anèmia, sobrecàrrega de líquids i alteracions minerals [81,82]. Tan bon punt no hi hagi contraindicacions, els pacients han de fer exercici moderat durant almenys 30 minuts cinc vegades per setmana [83].

10. Recomanacions dietètiques a llarg termini després de KTx

Les recomanacions dietètiques per als receptors a llarg termini després de KTx depenen en gran mesurafunció de l'empelt renal, teràpia de manteniment, incloent fàrmacs immunosupressors, i comorbiditats preexistents i noves, així com PTDM, HA, malalties CV, alteracions dels lípids o hiperuricèmia. Els pacients amb una funció de l'empelt bona i estable han de seguir les mateixes recomanacions bàsiques que la població general. Així mateix, poden realitzar la mateixa activitat física recomanada per a la seva edat icàrrega de comorbiditat no renal [84,85]. 

Un estudi prospectiu va demostrar que l'activitat física dels receptors de KTx va augmentar fins a un 30% i va arribar a un altiplà després dels primers 12 mesos de seguiment [85]. El KDOQI recomana fer activitat física d'intensitat moderada cinc vegades per setmana durant 30 minuts. A part dels beneficis per a la salut física, les intervencions d'exercici poden millorar potencialment la qualitat de vida [86]. També afecten positivament el perfil lipídic, especialment els nivells de HDL [81]. En aquests moments, s'ha d'animar els pacients a aprofitar les aplicacions mòbils i els equips portàtils dedicats al fitness per fer un seguiment del progrés i augmentar la motivació mental.

Durant el període de manteniment, la ingesta energètica diària recomanada per als pacients amb KTx hauria de ser de 25-35 kcal/kg/dia [2]; s'han de fer els ajustos en conseqüència per als pacients amb baix o sobrepès. A diferència de les primeres 4-6 setmanes posteriors al KTx, al voltant del 45-5{{10}}% de la ingesta calòrica diària hauria de provenir dels hidrats de carboni [76]. Les directrius KDOQI 2020 no especifiquen la ingesta de proteïnes objectiu per als receptors de KTx, només es refereixen a les poblacions de CKD i ESKD. Segons altres fonts, la ingesta estimada de proteïnes seria de {{20}},6–0,8 g/kg/dia en el cas dels no diabètics i de 0,8–0,9 g/kg/dia en el cas de pacients diabètics [76]. Altres fonts indiquen que els receptors de KTx no haurien de superar els 0,75 g/kg/d per a les dones i 0,84 g/kg/d per als homes per mantenir una bona funció de l'empelt i el benestar general [87]. Segons KDOQI, ens falten dades suficients per proclamar si les fonts de proteïnes vegetals o animals són superiors i, per tant, preferides [2]. Els pacients amb diabetis preexistent o aquells que desenvolupen PTDM haurien de triar hidrats de carboni complexos sobre els monosacàrids i mantenir una ingesta elevada de fibra. La ingesta diària de fibra ha de ser de 25-35 g per dia [88]; això també ajuda a prevenir el restrenyiment i, per tant, la hiperpotasèmia, la translocació bacteriana i la diverticulitis.

A causa de l'alta prevalença i el risc de dislipèmia, es recomana als receptors de KTx seguir una dieta baixa en greixos i baixa en colesterol. Entre el 30 i el 35% de les calories consumides diàriament haurien de provenir de greixos amb menys d'un 8-10% d'àcids grassos poliinsaturats i trans, mentre que algunes fonts suggereixen que els àcids grassos monoinsaturats poden representar fins a un 20% de les calories diàries [29]. A més, una dieta alta en fibra i baixa en greixos trans ajuda a mantenir els nivells normals de glucosa en sang i a reduir el colesterol TG i LDL. Les directrius KDOQI suggereixen prescriure la dieta mediterrània per millorar el perfil lipídic.

Com que la hipertensió arteriosa és altament freqüent en la població de KTx, més del 90% dels receptors requereixen medicació antihipertensiva [89]; L'HA requereix una dieta baixa en sodi, la ingesta recomanada de la qual segons les directrius KDOQI és de 2-3 g/dia [2].

11. Patrons dietètics a la població KTx

Tot i que les recomanacions es refereixen individualment a macro i micronutrients, els pacients consumeixen els seus àpats en conjunt i, per tant, mentre que les directrius específiques resulten útils per als metges, els pacients individuals requereixen un enfocament més realista i comprensible, com ara patrons dietètics complets.

ElEnfocaments dietèticsto Stop Hypertension (DASH) s'ha investigat com una intervenció potencialment beneficiosa en KTx a causa del seu efecte provat sobre la pressió arterial alta. Els principis clau inclouen una ingesta baixa de sodi i un consum moderat de proteïnes magres i acabar amb l'evitació de carns vermelles i processades, combinat amb una ingesta elevada de fruites, verdures, cereals integrals, lactis baixos en greixos i fibra. Aquest patró facilita el consum baix en greixos, amb una preferència dels greixos monoinsaturats sobre els greixos saturats i trans. En un gran estudi de cohorts de més de 600 receptors de KTx, el patró d'alimentació DASH es va associar amb un menor risc de disminució de la funció de l'empelt i la mortalitat per totes les causes [90]. A la població general, la dieta DASH millora significativament la pressió arterial, el colesterol total i les concentracions sèriques de LDL.

Així mateix, la dieta mediterrània té un efecte beneficiós demostrat sobre la funció de l'empelt renal [91]. Se centra a planificar àpats rics en cereals integrals, verdures, fruites, llavors, fruits secs, fesols, llegums i oli d'oliva, amb peix consumit dues vegades per setmana. El predomini dels greixos insaturats sobre els greixos saturats que es troben a la carn vermella redueix l'estrès oxidatiu, la inflamació crònica i l'aterosclerosi [92,93]. Vuˇckovi´c et al. va explorar els vincles entre seguir una dieta mediterrània, la composició corporal i els símptomes de la depressió i va trobar una associació entre la massa muscular baixa i els símptomes de la depressió [94].

Ambdós patrons alimentaris semblen beneficiosos contra la resistència a la insulina, la inflamació, l'estrès oxidatiu i la dislipèmia [93]. Curiosament, les directrius KDQOI 2020 només esmenten la dieta mediterrània com a mitjà potencial per millorar els perfils lipídics.

En els últims anys, l'interès per les dietes vegetarianes i veganes ha augmentat a tot el món. La superioritat potencial de les fonts de proteïnes vegetals ha impulsat un debat en curs a la comunitat de nefrologia [95]. Les dietes a base de plantes ajuden a alleujar l'acidosi i prevenir la hiperfosfatèmia, ja que el fòsfor derivat de les plantes és més difícil d'absorbir al tracte gastrointestinal. A més, tenen un contingut més elevat de fibra, que és necessari per mantenir un microbioma intestinal saludable. Les dietes riques en fibra ajuden a disminuir la producció de toxines urèmiques associades al microbioma i a reduir el risc d'obesitat, diabetis i dislipèmia. Tanmateix, els pacients que segueixen dietes vegetarianes tenen un risc més elevat d'anèmia ferropènica; els lactis i els ous segueixen sent l'única font de vitamina B12; a més, el ferro d'origen vegetal té una menor biodisponibilitat [96]. A causa de múltiples interaccions medicaments-aliments, el seguiment dels nivells mínims d'immunosupressors és crucial durant els canvis dietètics importants.

A causa de l'elevada incidència de trastorns minerals i ossis en aquesta població, els receptors han de controlar la seva ingesta de calci; la dosi diària recomanada és de 800-1000 mg, tret que es produeixi hipercalcèmia [2], amb una ingesta de fòsfor de 1200-1500 mg/dia [71,83].

12. Cribratge nutricional

La clau per prevenir la desnutrició és el cribratge; Es recomanen avaluacions bianuals per trobar pacients amb risc de desenvolupar tant PEW com obesitat [2]. En els receptors de KTx, DXA segueix sent l'estàndard d'or per a l'anàlisi de la composició corporal; tanmateix, les pinces dels plecs de la pell són suficients per mesurar el greix corporal en individus sense edema. Segons els experts, pot resultar útil avaluar la composició corporal juntament amb mesures clàssiques com la massa corporal i l'IMC a la primera cita i controlar-les periòdicament cada 3 mesos en el cas dels receptors de KTx [2]. A més, es pot aplicar la puntuació de Malnutrition Inflammation Score; biomarcadors sèrics com l'albúmina i la transtiretina poden servir com a eines complementàries.

13. Conclusions

Prevenir les alteracions de la nutrició és crucial a la població de KTx per tal de minimitzar el risc deEsdeveniments de CV, icomplicacions metabòliques, i per mantenir una bona funció de l'empelt. Un conjunt complet de directrius dedicades areceptors de trasplantament renals'hauria de desenvolupar per ajudar els metges i els dietistes clínics a oferir als pacients la millor atenció possible.

Contribucions de l'autor:

MG: Conceptualització, metodologia, investigació, redacció—preparació de l'esborrany original, redacció—revisió i edició. IK: Conceptualització, metodologia, investigació, redacció: revisió i edició, supervisió. Tots els autors han llegit i acceptat la versió publicada del manuscrit.

Declaració de consentiment informat: no aplicable.

Declaració de disponibilitat de dades: no aplicable.

Conflictes d'interessos: els autors declaren no conflicte d'interessos.

Referències

1. Kovesdy, CP Epidemiologia de la malaltia renal crònica: una actualització 2022.Ronyó Int. Supl.2022, 12, 7–11. [CrossRef] [PubMed] 

2. Ikizler, TA; Burrowes, JD; Byham-Gray, LD; Campbell, KL; Carrero, JJ; Chan, W.; Fouque, D.; Friedman, AN; Ghaddar, S.; Goldstein-Fuchs, DJ; et al. Guia de pràctica clínica de KDOQI per a la nutrició en la ERC: actualització 2020.Am. J. Ronyó Dis.2020, 76, S1–S107. [CrossRef] [PubMed]

3. Hwang, JH; Ryu, J.; An, JN; Kim, CT; Kim, H.; Yang, J.; Ha, J.; Chae, DW; Ahn, C.; Jung, IM; et al. La desnutrició pretrasplantament, la inflamació i l'aterosclerosi afecten els resultats cardiovasculars després del trasplantament renal, la diàlisi i el trasplantament.BMC Nephrol.2015, 16, 109. [CrossRef] [PubMed] 

4. Fouque, D.; Kalantar-Zadeh, K.; Kopple, J.; Cano, N.; Chauveau, P.; Cuppari, L.; Franch, H.; Guarnieri, G.; Ikizler, TA; Kaysen, G.; et al. Una proposta de nomenclatura i criteris de diagnòstic per al malbaratament d'energia proteica en la malaltia renal aguda i crònica.Ronyó Int.2008, 73, 391–398. [CrossRef] [PubMed] 

5. Guida, B.; di Maro, M.; di Lauro, M.; di Lauro, T.; Trio, R.; Santillo, M.; Belfifiore, A.; Memoli, A.; Cataldi, M. Identificació de sarcopènia i dinapènia en pacients amb prediàlisi de CKD amb criteris EGWSOP2: un estudi observacional i transversal.Nutrició2020, 78, 110815. [CrossRef] [PubMed] 

6. Turshudzhyan, A.; Inyangetor, D. Gastropatia urèmica i posttrasplantament en pacients amb malaltia renal crònica i malaltia renal terminal.Cureus2020, 12, e10578. [CrossRef] 

7. McIntyre, CW; Harrison, LEA; Eldehni, MT; Jefferies, HJ; Szeto, CC; Joan, SG; Sigrist, MK; Burton, JO; Hothi, D.; Korsheed, S.; et al. Endotoxèmia circulant: un factor nou en la inflamació sistèmica i la malaltia cardiovascular en la malaltia renal crònica.Clin. Melmelada. Soc. Nefrol.2011, 6, 133–141. [CrossRef]

8. Szczeci ´nska, K.; Wajdlich, M.; Nowicka, M.; Nowicki, M.; Kurnatowska, I. Efectes de la suplementació oral de bicarbonat sobre els factors de risc cardiovascular i els marcadors nutricionals sèrics en pacients amb malaltia renal crònica no dialitzada.Medicina2022, 58, 518. [CrossRef] [PubMed]

9. Carron, C.; de Barros, JPP; Gaiffe, E.; Deckert, V.; Adda-Rezig, H.; Roubiou, C.; Laheurte, C.; Masson, D.; Simula-Faivre, D.; Louvat, P.; et al. Translocació bacteriana intestinal associada a la malaltia renal en fase final: evolució i impacte en la inflamació crònica i el rebuig agut després del trasplantament renal.Davant. Immunol.2019, 10, 1630. [CrossRef] 

10. Zarififi, SH; Shadnoush, M.; Pahlavani, N.; Malekahmadi, M.; Firouzi, S.; Sabbagh, MG; Rezaiyan, MK; Islam, SMS; Yahyapoor, F.; Arabi, SM; et al. Estat nutricional en pacients amb trasplantament de ronyó abans i 6-mes després del trasplantament: resultat de l'estudi PNSI.Clin. Nutr. ESPEN2021, 41, 268–274. [CrossRef] 

Servei de suport:

Correu electrònic:wallence.suen@wecistanche.com

WhatsApp/Tel:+86 15292862950}

Botiga:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop