Part 2: Recuperació de la funció renal després de l'inici de la diàlisi en nens i adults als EUA: un estudi retrospectiu de les dades del sistema de dades renals dels Estats Units

Contacte: emily.li@wecistanche.com

Feu clicAQUÍper a la part 1.

Cistanche és bo per a la funció renal

Tendències temporals en la recuperació de la funció renal en adults versus nens

Quan vam examinar les tendències temporals en la recuperació defunció renalentre adults, recuperació defunció renales va observar que va assolir un màxim qualitatiu l'any 2010 i va començar a disminuir durant l'últim 5-any natural (figura 1A). En els nens, es van observar tendències similars qualitativament, però la magnitud de la millora de les taxes de recuperació abans del 2010 va ser qualitativament menys pronunciada que la observada en adults (figura 1B). Quan vam examinar les tendències temporals en la recuperació defunció renalentre els pacients adults i pediàtrics amb un diagnòstic d'ATN (Fig 1C), les tendències eren qualitativament similars a les observades a la cohort global (Fig 1A i 1B), però a la taxa màxima de recuperació al voltant del 2009, el 36 per cent (N{{5 }}, 370 de 3.786) dels pacients s'estaven recuperantfunció renaldins d'un any des de l'inici de la diàlisi. A AIN, les taxes de recuperació van superar el 40 per cent (N=135 de 312) al voltant del 2010 i després van començar a disminuir, tal com es veu qualitativament a la figura 1D.

Tendències en la recuperació defunció renaleren estadísticament significativament diferents en adults (sub-HR 1,90; IC del 95% 1.86 a 1,95, p<0.001) versus="" children="" (sub-hr="" 1.49;="" 95%="" ci="" 1.15="" to="" 1.92,="" p="0.002)" in="" the="" 2006="" to="" 2010="" period="" (table="" 3)="" as="" well="" as="" in="" the="" 2011="" to="" 2015="" period="" (sub="" hr="" 1.75;="" 95%="" ci="" 1.71="" to="" 1.79,=""><0.001 in="" adults="" versus="" sub-hr="" 1.05;="" 95%="" ci="" 0.80="" to="" 1.38,="" p="0.73" in="" children).="" in="" particular,="" children="" in="" the="" most="" recent="" 5-year="" period="" (2011="" to="" 2015)="" did="" not="" have="" a="" statistically="" significantly="" higher="" hazard="" of="" recovery="" of="">funció renal(sub-HR 1.05; IC del 95%: 0,80 a 1,38; p=0,73) en comparació amb nens que van començar la diàlisi entre 1996 i 2000 (el comparador de referència).

Relació entre les tendències temporals en la recuperació i el moment de l'inici de la diàlisi a un FGe més alt i més baix

Vam explorar més qualitativament si les tendències temporals en la recuperació defunció renaldiferiria entre aquells que es van iniciar en diàlisi amb un FGe més alt i més baix. Com es mostra a les figures 2A i 2B, la recuperació va ser qualitativament menor en aquells que tenien un eGFR.<10 ml/min/="" 1.73="" m2="" at="" dialysis="" initiation="" compared="" with="" those="" with="" earlier="" dialysis="" initiation="" (egfr="" 10="" ml/min/1.73="" m2,="" fig="" 2c,="" and="" 2d).="" recovery="" rates="" improved="" initially="" for="" adults="" regardless="" of="" whether="" they="" underwent="" early="" or="" late="" initiation="" and="" subsequently="" declined="" over="" time="" as="" seen="" qualitatively="" in="" fig="" 2a="" and="" 2c.="" in="" contrast,="" recovery="" rates="" were="" stably="" low="" for="" children="" who="" started="" dialysis="" late="" and="" did="" not="" improve="" as="" substantially="" over="" time="" compared="" to="" children="" who="" started="" dialysis="" early="" as="" seen="" qualitatively="" in="" fig="" 2b="" and="">

Discussió

Molts pacients que inicien una teràpia amb diàlisi ambulatòria pregunten sobre les seves possibilitats d'interrompre la diàlisi amb el temps. Tanmateix, pocs estudis s'han centrat a entendre la incidència, els predictors i les tendències temporals de recuperació entre els pacients que reben tractament ambulatori de diàlisi. En aquest estudi, hem examinat la incidència de la recuperació defunció renalentre les persones que han començat un tractament ambulatori de diàlisi durant les 2 últimes dècades. Vam trobar que, en general, el 4% de la població que va començar la diàlisi ambulatòria es va recuperar proufunció renalsuspendre la diàlisi de manteniment en el termini d'1 any. Les taxes de recuperació van oscil·lar entre el 10 i el 15 per cent durant els primers 30 dies d'inici de la diàlisi, però gairebé la meitat dels pacients que es van recuperarfunció renalho va fer dins dels 90 dies posteriors a l'inici de la diàlisi. Pocs pacients es van recuperar després de 180 dies de diàlisi crònica ambulatòria. Els adults tenien més probabilitats de recuperar-se i esdevenir independents de la diàlisi en comparació amb els nens, però en ambdues poblacions, ATN i AIN es van associar amb les taxes de recuperació més altes, i aquestes taxes de recuperació eren tan altes com entre el 25 i el 45 per cent depenent de l'any natural d'estudi. . No obstant això, les taxes de recuperació variaven segons l'etiologiamalaltia de ronyó.

Cistanche ajuda a la recuperació de la funció renal

Tot i que havíem plantejat la hipòtesi que els nens tindrien un millor potencial de recuperaciófunció renaldonada la seva menor prevalença de comorbiditats relacionades amb l'edat i una menor probabilitat d'ERC de llarga durada, vam trobar taxes de recuperació més baixes en l'entorn ambulatori entre els nens en comparació amb els adults. Les diferències en els patrons de pràctica entre els metges adults i pediàtrics poden explicar les diferències observades en el risc de recuperació en la població adulta versus pediàtrica. En pediatria, pot haver-hi una major tendència a controlar els pacients amb IRA que requereixen diàlisi en l'entorn hospitalari per a la recuperació (en lloc d'acomiadar aquests pacients a unitats de diàlisi ambulatòria), ja que pot ser un repte logístic identificar les unitats de diàlisi ambulatòria que estiguin disposades a tractar nens més petits (fora dels grans centres acadèmics) [26]. També pot haver-hi menys pressió per donar l'alta als nens de l'hospitalització a l'atenció ambulatòria, sobretot tenint en compte les complexitats de l'atenció ESKD en l'entorn ambulatori i la formació necessària per als cuidadors pediàtrics. A més, una proporció més gran de nens amb ESKD de la nostra cohort van ser tractats amb diàlisi peritoneal, que va ser un factor de risc per a la no recuperació tant en la població pediàtrica com en la població adulta. Com que els catèters de diàlisi peritoneal poden ser més difícils de col·locar

i treure que els catèters d'hemodiàlisi tunelitzats, els proveïdors poden ser més conservadors a l'hora d'utilitzar la diàlisi peritoneal com a modalitat de tractament tret que els pacients tinguin evidències sòlides de la malaltia en fase terminal. Admetem, però, que alguns centres pediàtrics ofereixen diàlisi peritoneal com a modalitat de tractament agut en el context de l'IRA (que és menys freqüent en la pràctica d'adults als EUA) [27].

També vam observar diferències en la recuperació per raça en les poblacions d'adults i pediàtrics. En adults, els individus NHB tenien una menor probabilitat de recuperació en comparació amb els individus NHW, però aquesta disparitat racial no es va observar en els nens. Probablement, factors socioeconòmics com l'accés a l'assegurança i l'assistència sanitària rutinària abans de l'ESKD poden contribuir a aquestes observacions, ja que els nens solen tenir una cobertura sanitària universal i un millor accés a l'atenció [28, 29]. La disminució constant de la recuperació defunció renaldesprés del 2012 és coherent amb les aclariments de polítiques que poden haver desincentivat encara més l'acceptació de pacients amb IRA per al tractament de diàlisi en centres ambulatoris entre el 2012 i el 2017. No obstant això, el descens de les taxes de recuperació va començar fins i tot abans de l'inici d'aquest canvi de política el 2012, els motius per als quals no estan clars.

Al llarg del temps s'ha observat un augment constant del nombre de pacients que reben diàlisi després d'AKI a la població dels EUA [30]. Tenint en compte les millores en la supervivència dels pacients amb diàlisi que requereixen IRA fins a l'alta hospitalària [31], a les millors taxes de recuperació defunció renalfins al 2010 [11]. No obstant això, aquesta tendència va ser destacable entre els que van començar la diàlisi amb un FGe superior a 10 ml/min/1,73 m2 tant en nens com en adults. La naturalesa sovint impredictible de la progressió de la CKD pot portar alguns metges a iniciar la diàlisi de manera conservadora precoç, i pot ser necessari un menor grau de recuperació en aquests pacients per poder interrompre la diàlisi. Reconeixem que l'any 2012 es van publicar les aclariments de polítiques que emfatitzaven que els pacients amb Medicare que rebien tractament a les instal·lacions de diàlisi ambulatòria dels EUA per AKI no serien reemborsats pels seus tractaments ambulatoris [11,12]. Aquesta aclariment a les polítiques de pagament de Medicare pot haver retardat l'alta hospitalària dels pacients hospitalitzats que, d'altra manera, estaven preparats per a l'atenció ambulatòria mentre esperaven la recuperació defunció renali podria contribuir potencialment a una disminució de la taxa de recuperació defunció renalposteriorment en centres ambulatoris.

El nostre estudi té implicacions pràctiques i polítiques. En primer lloc, és possible que els proveïdors de nefrologia hagin de considerar visites presencials més primerenques i més freqüents a les unitats de diàlisi, avaluacions més vigilants de residus.funció renal, i canvis en els patrons de pràctica (com evitar l'ultrafiltració excessiva i la hipotensió intradialítica) per al subconjunt que es pot recuperarfunció renal[32–34]. A més, la pressió freqüent per determinar si una persona té ESKD pot provocar una classificació errònia dels pacients i una utilització inadequada dels recursos, com ara els beneficis de transport i assegurances que poden venir amb el diagnòstic d'ESKD. Queda per determinar si els canvis de política més recents que ara permeten el reemborsament de les disposicions de diàlisi per a l'IRA a les instal·lacions ambulatòries han influït en els canvis temporals i en els patrons de pràctica [34].

Els punts forts del nostre estudi inclouen la gran mida de la cohort nacional, la naturalesa contemporània de les dades i la inclusió d'un grup d'adults i nens amb diversitat racial i ètnica. El nostre seguiment dels participants també és més llarg que la majoria d'estudis anteriors que han estat principalment estudis d'un sol centre i poden tenir dades limitades sobre els resultats a llarg termini dels pacients després de l'inici de la diàlisi en l'entorn ambulatori. Les limitacions inclouen errors potencials en les dades i dades que falten dels formularis CMS-2728 que poden haver provocat una classificació errònia potencial dels predictors de recuperació i la manca de dades sobre si s'han utilitzat agents nefrotòxics després de l'IRA, que poden haver retardat la recuperació defunció renal. Ens falten dades substancials sobre l'atenció als pacients abans de l'inici de la diàlisi, i no som capaços de delimitar si els pacients tenien ERC inicial i, posteriorment, van desenvolupar AKI o la naturalesa exacta de la trajectòria defunció renalabans de l'inici de la diàlisi. Creiem que la nostra població d'estudi inclou pacients amb IRA més greu que van continuar requerint diàlisi en l'entorn ambulatori i, per tant, els nostres resultats no es generalitzen als pacients que podrien haver desenvolupat IRA i recuperats.funció renalabans de l'alta hospitalària o a pacients d'altres països on l'atenció de diàlisi pot ser diferent de la dels EUA. També reconeixem que els canvis en l'atenció als pacients amb AKI poden haver-se produït amb els canvis de política més recents sobre el reemborsament de la diàlisi de pacients amb AKI, cosa que pot limitar l'aplicabilitat de les nostres troballes després d'aquests canvis de política. Finalment, donada la naturalesa observacional de les nostres dades, pot haver-hi confusió residual.

En conclusió, observem que la recuperació de l'adequadafunció renalLa interrupció de la diàlisi ambulatòria es produeix en el 4% dels pacients que es va notar que tenien ESKD. Un seguiment estret dels pacients durant els primers 6 mesos d'inici de la diàlisi pot ser prudent, especialment entre aquells amb ATN, AIN o glomerulonefritis en nens. Es necessiten més estudis per entendre els factors que poden millorar les possibilitats de recuperaciófunció renalen l'entorn ambulatori, i es necessiten estratègies per maximitzar el potencial de recuperació.

Cistanche beneficia la recuperació de la funció renal i millora la funció renal

Informació de suport

S1 STROBE Checklist. Llista de verificació STROBE per al manuscrit. STROBE, Enfortiment de l'informe d'estudis observacionals en epidemiologia.

(DOC)

Taula S1. S'han ajustat els models Fine i Grey per al temps de recuperació de la diàlisi de manteniment en qualsevol moment durant el seguiment després de l'inici de l'ESKD. ESKD, fase finalmalaltia de ronyó.

(DOCX)

Taula S2. S'han ajustat els models Fine i Grey pel temps fins a la recuperació de la diàlisi de manteniment en qualsevol moment durant el seguiment després de l'inici de l'ESKD, centrant-se en els factors que difereixen entre nens i adults. ESKD, fase finalmalaltia de ronyó.

(DOCX)

S1 Fig. Percentatge de nens i adults en recuperaciófunció renalen diferents intervals de temps d'interès.

(TIF)

Agraïments

Donem les gràcies a Timothy Copeland per la seva assistència en l'execució d'anàlisis de riscos competitius.

Exempció de responsabilitat

Les dades aquí informades han estat subministrades pel Sistema de dades renals dels Estats Units (USRDS). La interpretació i la notificació d'aquestes dades són responsabilitat dels autors i de cap manera s'han de veure com una política o interpretació oficial del govern dels EUA.

Aportacions de l'autor

Conceptualització: Elaine Ku, Raymond K. Hsu, Kirsten L. Johansen.

Comissariat de dades: Elaine Ku, Barbara A. Grimes.

Anàlisi formal: Elaine Ku, Kirsten L. Johansen, Charles E. McCulloch, Barbara A. Grimes, Kathleen D. Liu.

Investigació: Elaine Ku, Raymond K. Hsu, Charles E. McCulloch, Mark Mitsnefes, Barbara A. Grimes, Kathleen D. Liu.

Metodologia: Elaine Ku, Raymond K. Hsu, Kirsten L. Johansen, Charles E. McCulloch, Barbara A. Grimes, Kathleen D. Liu.

Supervisió: Kathleen D. Liu.

Validació: Charles E. McCulloch.

Redacció – esborrany original: Elaine Ku.

Redacció – revisió i edició: Raymond K. Hsu, Kirsten L. Johansen, Charles E. McCulloch, Mark Mitsnefes, Barbara A. Grimes, Kathleen D. Liu.

Referències

1. Gautam SC, Brooks CH, Balogun RA, Xin W, Ma JZ, Abdel-Rahman EM. Predictors i resultats de la lesió renal aguda dependent de la diàlisi posthospitalització. Nefrona. 2015; 131(3):185–90.

2. Kellum JA, Lameire N. Diagnòstic, avaluació i gestió de la lesió renal aguda: un resum de KDIGO (Part 1). Cura de crítics. 2013; 17(1):204.

3. Pajewski R, Gipson P, Heung M. Predictors de la recuperació posthospitalització de la funció renal entre pacients amb lesió renal aguda que requereix diàlisi. Hemodial Int. 2018; 22(1):66–73.

4. Chu JK, Folkert VW. Recuperació de la funció renal en pacients en diàlisi crònica. Semin Dial. 2010; 23(6):606–13.

5. Rottembourg J, Issad B, Allouache M, Jacobs C. Recuperació de la funció renal en pacients tractats per CAPD. Adv Perit Dial. 1989; 5:63–6. PMID: 2577429

6. Schiffl H. Recuperació renal de la necrosi tubular aguda que requereix teràpia de substitució renal: un estudi prospectiu en pacients crítics. Trasplantament de Nephrol Dial. 2006; 21(5):1248–52.

7. Macdonald JA, McDonald SP, Hawley CM, Rosman J, Brown F, Wiggins KJ, et al. Recuperació de la funció renal en insuficiència renal terminal: comparació entre diàlisi peritoneal i hemodiàlisi. Trasplantament de Nephrol Dial. 2009; 24(9):2825–31.

8. Pajewski R, Gipson P, Heung M. Predictors de la recuperació posthospitalització de la funció renal entre pacients amb lesió renal aguda que requereix diàlisi. Hemodial Int. 2017. https://doi.org/10.1111/hdi.

12545 PMID: 28296033

9. Consell d'Assumptes Ètics i Judicials. Desigualtats entre blancs i negres en l'atenció sanitària. JAMA. 1990; 263 (17):2344–6.

10. Grup de redacció de resultats globals de millora de la malaltia renal. Capítol 5: Derivació a especialistes i models d'atenció. Volum 3, número 1. 2013 [citat el 16 de maig de 2019]. pàg.112-119.