Amiloïdosi primària del tracte genitourinari

per a més informació:ali.ma@wecistanche.com

Khaleel I. Al-Obaidy, MD; David J. Grignon, MD†

amiloïdosi és un grup heterogeni de trastorns causats per la deposició de proteïnes mal plegades als teixits extracel·lulars.1 Aquestes proteïnes mal plegades estan formades per diferents pèptids d'aminoàcids que comparteixen una columna vertebral comuna de conformació de full b. Això els fa insolubles i resistents a l'activitat proteolítica.^2,3En funció de la composició d'aminoàcids, la forma del dipòsit d'amiloide varia en severitat i afectació dels òrgans. Fins ara, s'han descrit més de 25 proteïnesamiloidogènic, totes elles indistinguibles per la llum o l'electrómicroscòpicaexamen.^4,5

Es desconeix l'etiologia de l'amiloïdosi localitzada. S'ha postulat que la inflamació crònica recurrent amb migració associada delimfoplasmocíticLes cèl·lules poden provocar una proliferació monoclonal aberrant i una secreció local de cadenes lleugeres. Aquestes cadenes lleugeres poden acumular-se i transformar-se en amiloide per degradació lisosomal.¹¹Aquesta revisió destacarà les presentacions clíniques i les troballes patològiques relacionades amb l'amiloïdosi primària a cada òrgan del sistema urinari. Això també inclourà aspectes destacats d'associacions inusuals basades en la nostra experiència institucional.

Cistanche UK per a la malaltia renal, feu clic aquí per obtenir la mostra

DIAGNÒSTIC DE L'AMILOIDOSI

Radiològicament, no hi ha cap troballa específica per detectaramiloïdosi; tanmateix, alguns informes radiològics indiquen que s'ha de sospitar d'amiloïdosi quan la lesió es visualitza com una hipointensitat en imatges de ressonància magnètica ponderada en T2-i no s'aprecia cap massa evident, mentre que altres consideren la presència de calcificacions com una tomografia computaritzada típica. signe d'amiloïdosi, malgrat que és inespecífic i apareix en moltes altres condicions.^12,13

El diagnòstic definitiu d'amiloïdosi requereix un examen histològic. Microscòpicament, l'amiloïdosi es diposita al teixit com un material rosat extracel·lular, homogeni, amorf i acel·lular. Tot i que el seu aspecte pot suggerir el diagnòstic, la presència d'amiloïdosi requereix proves de confirmació mitjançant taques histoquímiques especials. La taca vermella del Congo, que normalment fa que els dipòsits d'amiloide tinguin un color rosa salmó, és la taca més utilitzada per a la seva detecció. Malgrat aquest aspecte característic de la taca vermella del Congo, s'ha d'examinar sota llum polaritzada, que mostra dipòsits birrefringents de color verd poma.14 Tots els tipus d'amiloide es poden detectar amb la taca vermella del Congo; tanmateix, el tipus secundari (amiloide A) perd l'afinitat de tacar pel vermell del Congo quan es tracta prèviament amb permanganat de potassi.15,16 La detecció d'amiloide també es pot aconseguir mitjançant mètodes immunohistoquímics. Tanmateix, això també pot revelar resultats poc concloents relacionats amb les característiques epitòpiques o la tinció de fons.

Malgrat aquest diagnòstic relativament senzill d'amiloïdosi, es requereix una subtitografia addicional per al tractament. Aquesta subtipificació s'aconsegueix mitjançant microdissecció làser, després anàlisi mitjançant tecnologia de cromatografia líquida/espectrometria de masses. Aquesta metodologia té el seu valor a l'hora de confirmar el diagnòstic així com de subtipificar en funció de la composició peptídica de la proteïna amiloidogènica amb alta sensibilitat i especificitat.¹⁷

AMILOIDOSI PRIMÀRIA DEL RONÓN

Elronyóés l'òrgan més freqüentment implicat en el sistema del tracte genitourinari. La prevalença estimada d'amiloïdosi renal és del 2% al 3% en les biòpsies renals, més freqüentment de tipus amiloide de cadena lleugera o amiloide A.5,18 Quan són simptomàtics, els pacients presenten un grau variable de proteinúria, que va des de subnefròtica fins a proteinúria massiva, juntament amb altres característiques de la síndrome nefròtica. La gravetat dels símptomes depèn de múltiples factors, inclosa la distribució intrarenal dels dipòsits. Per exemple, l'amiloïdosi de cadena lleugera amiloide té més habitualment un dipòsit glomerular i es presenta amb proteinúria fins al 75 per cent dels pacients, mentre que l'amiloide A s'informa habitualment en la glomerulonefritis crentica. La imatge no és específica i pot mostrar-se normal o augmentadaronyons.^19–23Fins ara, Fuah i Lim24 han informat un sol cas d'amiloïdosi renal primària localitzada (cadena lleugera amiloide) en un pacient masculí de 53-anys que va presentar proteinúria.

Microscòpicament, la deposició d'amiloide pot ser glomerular, intersticial, tubular o vascular, amb o sense lesions renals associades.²⁵ En una classificació proposada per Sxen i Sarsık,²⁶Les amiloidosis renals es van classificar en 7 classes histomorfològiques (0–VI), incloent-hi cap deposició d'amiloide, deposició focal o segmentària mínima (,10 per cent ) al mesangi o pol vascular, mínima mesangial (10 per cent - 25 per cent), dipòsit d'amiloide capil·lar mesangial focal (26 per cent - 50 per cent), deposició mesangiocapilar difusa (51 per cent -75 per cent), deposició d'amiloide membranosa i amiloïdosi avançada.

Malgrat els intents d'unificar la classificació histomorfològica, la relació entre el grau i el patró d'afectació patològica renal i el resultat clínic encara no està clara. Progressiu lentamentmalaltia renal crònicas'observa en pacients amb amiloïdosi vascular i tubular. No obstant això, amb diferència, el dipòsit glomerular sembla ser el factor més important que determina el resultat clínic, especialment quan la proteinúria s'acompanya d'altres característiques de la síndrome nefròtica.25,27 A més, recentment s'ha descrit com a risc la precipitació d'amiloide intratubular (gesc amiloide). factor d'amiloïdosi sistèmica de cadena lleugera i pot provocarlesió renal aguda.^5,22

AMILOIDOSI PRIMÀRIA DE L'UÈTER

A l'urètre, l'amiloïdosi és rara i es publica principalment com a informes de casos.²⁸Es presenta predominantment en les femelles, amb una proporció femella/mascle d'1,9:1. L'edat mitjana al diagnòstic és de 58 anys (rang, 17-81 anys) i la majoria dels pacients presentendolor de flanc, seguida d'hematúria.13 En un informe de Ding et al28, es va observar fins a un 60 per cent de l'afectació uretèrica a l'urèter inferior, seguit de la part superior.

Es va observar una associació inusual entre l'amiloïdosi uretèrica localitzada i l'adenoma nefrogènic en una de les lesions identificades a la nostra institució. El lumen ureteric es va estrenyir circumferencialment per un material hialí acel·lular, barrejat amb nombrosos túbuls de mida variable (PAX{0}} positius) en un fons d'inflamació limfoplasmocítica abundant. El material hialí acel·lular tenia un color rosa salmó a la taca vermella del Congo i mostrava birrefringència de color verd poma a la polarització (figures 1, A a D i 2, A i B). Això havia format una massa polipoide que obstruïa encara més la llum ureteral. No està clar quina lesió precedeix a l'altra, però la inflamació crònica i recurrent pot haver provocat una amiloïdosi localitzada amb la posterior atrapament de cèl·lules tubulars renals i el desenvolupament d'adenoma nefrogènic, complicant encara més l'obstrucció uretèrica.

AMILOIDOSI PRIMÀRIA DE LA BUFETA URINARIA

L'amiloïdosi localitzada primària dins de la bufeta urinària es produeix habitualment en homes grans (edat mitjana, 55 anys), i la majoria dels pacients presenten hematúria grossa, irritació urinària o símptomes obstructius de l'orina.29,30 Principalment afecta la paret posterior, seguida de la cúpula. de la bufeta, en distribucions simples o múltiples.²⁹La bufeta pot semblar normal a l'examen cistoscòpic, pot mostrar múltiples àrees edematoses o pot mostrar una lesió sòlida. A més, no és estrany que l'amiloïdosi localitzada es presenti com un procés neoplàstic amb un efecte massiu que imita la malignitat.^31–34Les característiques de la imatge també són inespecífiques i poden mostrar una lesió massiva, engrossiment de la paret de la bufeta o zones de calcificació.34,35 Aquesta presentació pot provocar una resecció transuretral de la bufeta. Microscòpicament, l'amiloïdosi es veu a la làmina pròpia com un abundant material extracel·lular hialinitzat i acel·lular. L'uroteli superficial és benigne i pot mostrar canvis reactius. Una taca histoquímica vermella del Congo hauria de mostrar un color rosa salmó i donar una birrefringència verd poma a la polarització.

L'adenoma nefrogènic fibromixoide és una lesió benigna que s'ha de tenir en compte en el diagnòstic diferencial de l'amiloïdosi, especialment a la bufeta urinària. Apareix com a túbuls comprimits i cèl·lules fusos en una matriu extracel·lular eosinòfila fibromixoide prominent.³⁶En aquests casos, la immunostain PAX-8 és útil per establir el diagnòstic.³⁷El carcinoma urotelial plasmacitoide també pot tenir un aspecte cistoscòpic similar a l'amiloïdosi. La mucosa d'aquesta lesió pot semblar normal o edematosa sense lesions superficials. Histològicament, les cèl·lules tumorals són discohesives, tenen un aspecte plasmocitoide i es veuen infiltrant-se en un estroma edematos i mixoide. En aquests casos s'acostuma a observar un component de carcinoma urotelial d'alt grau associat.³⁸

L'amiloïdosi primària de la bufeta urinària té una alta taxa de recurrència, arribant al 54 per cent, segons informen Tirzaman et al,²⁹encara que molts pacients poden romandre lliures de recurrència durant un període de temps prolongat.

AMILOIDOSI PRIMÀRIA DE LA PRÒSTATA I VESÍCULES SEMINALES

L'amiloïdosi primària de la pròstata és extremadament rara, amb menys de 10 casos reportats a la literatura en anglès. Es va trobar fins a un 1,5 per cent de les prostatectomies (n ¼ 4 de 262) tal com va informar Lupovitch.39 En els pacients amb condicions sistèmiques predisposants com el mieloma múltiple, Wilson et al40 van informar que fins a un 47 per cent de les pròstatas estaven implicades per amiloïdosi. S'espera que la tendència creixent cap a les biòpsies prostàtiques afecti aquesta incidència amb el temps, tot i que no hi ha informes d'incidència actualitzats disponibles. A l'exploració, els pacients poden presentar nodularitat prostàtica i normalment tenen un augment dels nivells sèrics d'antigen específic de la pròstata, molt probablement a causa d'una inflamació associada.^41,42Microscòpicament, la deposició d'amiloide es veu principalment a l'estroma i de vegades al voltant dels vasos sanguinis.⁴²Més comunament, es veu que l'amiloïdosi afecta les vesícules seminals. Aquest representa el segon òrgan urinari més comú implicat per l'amiloïdosi, després de laronyons. L'amiloïdosi de les vesícules seminals i dels conductes ejaculadors és incidental en la gran majoria dels casos, i el diagnòstic es fa en mostres de prostatectomia realitzades per adenocarcinoma prostàtic. S'estima que la vesícula seminal i els conductes ejaculadors estan implicats per l'amiloïdosi en fins a un 16 per cent de les sèries d'autòpsia i entre l'1,1 i el 4,7 per cent de les mostres de prostatectomia resecades.^43–46

Els estudis d'imatge de vesícules seminals poden mostrar una intensitat de senyal baixa imitant l'afectació neoplàsica per l'adenocarcinoma.^47,48Això pot afectar les decisions de tractament en pacients amb adenocarcinoma de pròstata, ja que es pot interpretar com una extensió del carcinoma de pròstata a les vesícules seminals. Microscòpicament, l'amiloïdosi sovint afecta les vesícules seminals bilateralment, en una distribució subepitelial amb compressió i estrenyiment luminal variables. L'afectació vascular i muscular sol estar absent, probablement explicant la manca de deteriorament funcional i presentació simptomàtica.

AMILOIDOSI PRIMÀRIA DEL TESTICUL I DEL TEIXIT PARATESTICULAR

L'afectació testicular per amiloïdosi és extremadament rara, i tots els casos notificats van ser resultats d'afectació secundària per amiloïdosi sistèmica.^42,49,50No s'ha informat fins ara d'amiloïdosi localitzada primària dels annexos testiculars.

RESUM

L'amiloïdosi del tracte genitourinari és una malaltia poc freqüent que pot imitar un procés neoplàstic tant clínica com radiològicament. Els patòlegs i els metges requereixen un nivell més alt de consciència d'aquesta entitat per a un diagnòstic i pacient precís.

gestió.

Referències

1. Mollee P, Renaut P, ​​Gottlieb D, Goodman H. Com diagnosticar l'amiloïdosi. Intern Med J. 2014;44(1):7–17.

2. Rambaran RN, Serpell LC. Fibrilles amiloides: assemblatge anormal de proteïnes. Prió. 2008;2(3):112–117.

3. Sunde M, Serpell LC, Bartlam M, Fraser PE, Pepys MB, Blake CC. L'estructura bàsica comuna de les fibril·les amiloides per difracció de raigs X de sincrotró. J Mol Biol. 1997; 273(3):729–739.

4. Westermark P, Benson MD, Buxbaum JN, et al. Un primer de la nomenclatura amiloide. amiloide. 2007;14(3):179–183.

5. desembre LM. Malaltia renal associada a l'amiloïdosi. J Am Soc Nephrol. 2006;17(12):3458–3471.

6. Pepys MB. Patogènesi, diagnòstic i tractament de l'amiloïdosi sistèmica. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2001;356(1406):203–210; discussió 210–211.

7. Vrana JA, Gamez JD, Madden BJ, Theis JD, Bergen HR 3r, Dogan A. Classificació de l'amiloïdosi per microdissecció làser i anàlisi proteòmica basada en espectrometria de masses en mostres de biòpsia clínica. Sang. 2009;114(24): 4957–4959.

8. Scott PP, Scott WW Jr, Siegelman SS. Amiloïdosi: una visió general. Semin Roentgenol. 1986;21(2):103–112.

9. Biewend ML, Menke DM, Calamia KT. L'espectre de l'amiloïdosi localitzada: una sèrie de casos de 20 pacients i revisió de la literatura. amiloide. 2006;13(3):135–142.

10. Monge M, Chauveau D, Cordonnier C, et al. Amiloïdosi localitzada del tracte genitourinari: informe de 5 casos nous i revisió de la literatura. Medicina (Baltimore). 2011;90(3):212–222.

11. Weiwei Z, Yi H, Jinsong Z. Amiloïdosi localitzada primària de l'urètre. Imatge de l'abdomen. 2011;36(5):609–611.

12. Tsujioka Y, Jinzaki M, Tanimoto A, et al. Trobades radiològiques d'amiloïdosi localitzada primària de l'urètre. J Magn Reson Imatge. 2012;35(2):431–435.

13. Kawashima A, Alleman WG, Takahashi N, Kim B, King BF Jr, LeRoy AJ. Valoració per imatge de l'amiloïdosi del tracte urinari i del retroperitoneo. Radiografia. 2011;31(6):1569–1582.

14. Picken MM. Amiloïdosi: on som ara i cap a on anem? Arch Pathol Lab Med. 2010;134(4):545–551.

15. Lawrentschuk N, Pan D, Stillwell R, Bolton DM. Implicacions de l'amiloïdosi en la biòpsia prostàtica. Int J Urol. 2004;11(10):925–927.

16. Wright JR, Calkins E, Humphrey RL. Reacció del permanganat de potassi a l'amiloïdosi: un mètode histològic per ajudar a diferenciar les formes d'aquesta malaltia. Lab Invest. 1977;36(3):274–281.

17. Holub D, Flodrova P, Pika T, Floor P, Hajduch M, Dzubak P. La tipografia amiloide per espectrometria de masses és reproduïble a través de múltiples llocs d'òrgans. Biomed Res Int. 2019;2019:3689091.

18. Davison AM. Registre de glomerulonefritis del Consell d'Investigació Mèdica del Regne Unit. Contrib Nefrol. 1985;48:24–35.

19. Kyle RA, Greipp PR. Amiloïdosi (AL): característiques clíniques i de laboratori en 229 casos. Mayo Clin Proc. 1983;58(10):665–683.

20. Moroni G, Banfi G, Maccario M, Mereghetti M, Ponticelli C. Glomerulonefritis extracapil·lar i amiloïdosi renal. Am J Kidney Dis. 1996;28(5):695–699.

21. Westermark GT, Sletten K, Grubb A, Westermark P. AA-amiloidosis: associació específica de components de teixit de diverses subespècies de proteïnes AA i evidència d'un quart producte del gen SAA. Sóc J Pathol. 1990;137(2):377–383.