Reflexió sobre la qualitat microbiològica de l'aigua d'hemodiàlisi al Brasil Ⅲ

Legislació actual sobre aigua de diàlisi al Brasil

Els criteris utilitzats per alavaluació de la diàlisiL'aigua va sorgir de la conscienciació de les autoritats competents sobre el risc potencial al qual estaven exposats els pacients sotmesos a tractament (Faria, 2011).

QUANT TEMPS TREGA A FUNCIONAR CISTANCHE?

La Resolució de la Junta Directiva Col·legiata (RDC) nº 33/2008 preveu el reglament tècnic per a la planificació, programació, elaboració, avaluació i aprovació dels Sistemes de Tractament i Distribució d'Aigües per a Hemodiàlisi a l'Agència Reguladora Sanitària del Brasil (Anvisa, 2008). .

El RDC nº 11/2014 preveu els requisits de Bones Pràctiques per aServeis de diàlisi, s'aplica a tots els serveis de diàlisi, ja siguin públics, privats, filantròpics, civils o militars, inclosos els que realitzen activitats docents i de recerca. També determina que les mostres per a les anàlisis microbiològiques es recullin almenys mensualment en el punt de retorn del bucle de distribució i en un dels punts de la sala de processament. A més, determina que s'ha de verificar la qualitat microbiològica de l'aigua sempre que hi hagi manifestacions pirogèniques, bacterièmia o sospita de sèpsia enpacients en diàlisi. Aquest RDC nº 11/2014 estableix l'estàndard de qualitat de l'aigua per a la diàlisi, destacant els atributs biològics i microbiològics a la Taula 1 (Anvisa, 2014).

TAULA I - Estàndard de qualitat biològica i microbiològica de l'aigua de diàlisi

L'Organització Internacional per a la Normalització (ISO) en la seva norma nº 13959:2014 preveuhemodiàlisiaigua i teràpies relacionades, especificant com a estàndard de qualitat un total de recompte microbiològic inferior a 100 CFU/ml o menys, si és així, previst a la legislació local. També va especificar nivells d'endotoxines per sota de 0,25 UE/ml o igualment menors si és així, proporcionats per la legislació local (International Organization for Standardization, 2014).

MÈTODES MICROBIOLÒGICS CONVENCIONALS I ALTERNATIUS

Enumeració de bacteris heteròtrofs

Es pot considerar com una marca inicial de les proves microbiològiques quan a mitjans de 1610 i, el 1665, els microscopis van ser inventats per Galileo Galilei i Van Leeuwenhoek respectivament. Tot i que probablement Leeuwenhoek no va ser el primer a observar bacteris i protozous, va ser el primer a fer informes amb dibuixos i descripcions de les seves observacions. Entre aquests, el 1675, va descriure els éssers vius presents a l'aigua (Dias, 2018; Pelczar, Reid, Chan, 1980).

Tanmateix, els científics alemanys havien observat el creixement de colònies en patates bullides, que caracteritzava la pràctica del cultiu microbià i el desenvolupament de medis de cultiu. Va ser Koch, qui va iniciar el cultiu de microorganismes en un medi sòlid. Va anomenar agar a la substància extreta de les algues que es podia solidificar a temperatura ambient. Richard Petri va desenvolupar una placa de vidre per dipositar el medi de cultiu (Jay, 2001; Pelczar, Reid, Chan, 1996).

Després de 200 anys del descobriment d'éssers vius a l'aigua per part de Leeuwenhoek, Louis Pasteur, Robert Koch, Theobald Smith i uns quants científics més van associar els éssers microscòpics amb malalties. Joseph Lister, el 1878, va obtenir els primers cultius purs de bacteris emprant dilucions en sèrie en un medi líquid (Pelczar, Reid, Chan, 1980).

A finals del segle XIX es van adoptar tècniques de cultiu per analitzar la qualitat de l'aigua potable. Per a l'anàlisi d'E. coli i altres coliformes, el brou de cultiu, a través del nombre més probable (MPN), es va convertir en el mètode principal, així com el medi d'agar de Koch o el medi sòlid per al recompte total, tots dos han passat per algunes modificacions. El 1950 es va introduir l'ús de filtres de membrana per a l'enumeració bacteriana (Pelczar, Reid, Chan, 1996; Sartory, Watkins, 1999).

MNP és senzill, però requereix un temps d'anàlisi més llarg (fins a 5 dies), mentre que en la filtració de membrana els resultats presumptius estan disponibles després de 3-5 dies d'incubació (Anvisa, 2019). Pel que fa al medi sòlid, una de les opcions consisteix en l'agar de recompte de plaques (PCA), medi pobre en nutrients i inadequat per a la recuperació de bacteris que ja estan estressats a l'aigua. També es poden utilitzar medis de cultiu nutricionalment més febles, per exemple, perquè poden recuperar un nombre més gran de bacteris, però no tota la població viable (Sartory, Watkins, 1999). L'agar 2A de Reasoner (R2A), és un exemple de medis de cultiu nutricionalment més febles i és el més recomanat per a l'anàlisi microbiològica de l'aigua (USP, 2017).

Actualment, hi ha molts mètodes microbiològics convencionals, com ara el mètode de plaques, la filtració de membrana i diversos tubs pel procés MNP (Anvisa, 2019). Tot i que són senzills, eficients i econòmics, tenen algunes limitacions: baixa selectivitat del medi de cultiu, variabilitat de la resposta biològica i resultats tardans en la detecció de microorganismes que comprometen el temps per determinar les mesures preventives per reduir les lesions dels pacients (Anvisa). , 2019).

En un intent de minimitzar aquestes limitacions, s'han desenvolupat mètodes microbiològics alternatius per proporcionar un nivell més alt de qualitat a les proves, una major sensibilitat i resultats més ràpids, que permeten prendre accions correctores d'hora (Anvisa, 2019).

Endotoxines bacterianes

Theodor Billroth, el 1865, va utilitzar el terme pirogen per referir-se a les substàncies que causaven febre (Kikkert, Groot, Aarden, 2008; Medical Staff Conference, 1978). Els estudis de Richard Pfeiffer sobre el còlera l'any 1892, que van ser encoratjats per Robert Koch, el consagraren com el pare de l'endotoxina pel seu descobriment (Rietschel, Cavaillon, 2003).

El 1942, la prova de pirogen per mètode in vivo es va afegir a la Farmacopea Americana en la seva dotzena edició (Mc Closky et al., 1943). Des de la seva inclusió, aquesta prova s'ha utilitzat àmpliament per avaluar la contaminació per pirògens en fàrmacs parenterals (Kikkert, Groot, Aarden, 2008). Tanmateix, només el 1976, aquesta prova es va incloure a la Farmacopea Brasilera (Navega et al., 2015).

La prova es basa en la mesura de la resposta febril del conill després de la injecció intravenosa de la solució de prova, i la interpretació dels resultats s'utilitza per caracteritzar el control biològic (Anvisa, 2019). Hi ha, però, algunes limitacions, com ara la gestió dels animals, la variabilitat biològica i els problemes ètics. Aquests aspectes van animar els investigadors a desenvolupar mètodes alternatius per a la prova in vivo de pirògens (Kikkert, Groot, Aarden, 2008). En la seva investigació, Levin i Bang (1964), citats per Kikkert, Groot i Aarden (2008), van observar que l'endotoxina d'Escherichia coli provocava la coagulació de l'hemolinfa del cranc Limulus polyphemus.

La prova de Limulus Amebocyte Lysate (LAL) es va afegir a la Farmacopea Americana el 1980, mentre que només es va incloure a la Farmacopea brasilera el 1996 (Farmacopéia, 1996; USP, 1980). Hi ha dos tipus de proves LAL, la primera és la prova de coagulació semicuantitativa, que es basa en la formació de gel; el segon és el fotomètric, una prova quantitativa, que es pot dividir en un mètode cromogènic que es basa en el desenvolupament del color, i el mètode turbidimètric que es basa en el desenvolupament de la terbolesa (Anvisa, 2019).

Tanmateix, les proves LAL tenen algunes limitacions com la variabilitat de la tècnica de l'analista, i l'error inherent als instruments utilitzats, comprometent la qualitat de l'anàlisi, en aquest context són desitjables mètodes alternatius que eliminen aquestes limitacions (Anvisa, 2019; Charles River, 2017). ; Lemgruber et al., 2011)

Mètodes microbiològics alternatius

Els mètodes microbiològics alternatius són desitjables quan es busca superar les limitacions dels mètodes convencionals. En diferents compendis, els mètodes alternatius es classifiquen en qualitatius, quantitatius o d'identificació (Anvisa, 2019; PDA, 2013; USP, 2017).

La Farmacopea Brasilera destaca els principals mètodes: basats en la viabilitat, el creixement i els components cel·lulars (Anvisa, 2019). Els principals tipus de mètodes microbiològics alternatius i les seves respectives tecnologies es descriuen a la Taula II.

TAULA II - Principals tipus de mètodes microbiològics alternatius i les seves respectives tecnologies

Malgrat la importància d'utilitzar mètodes alternatius ràpids per oferir no només la possibilitat d'accions correctores en temps real, sinó també una major seguretat del pacient, s'estan duent a terme pocs estudis que demostrin la seva aplicabilitat en el camp de l'anàlisi de l'aigua tractada amb diàlisi (Anvisa, 2019). . Riepl et al. (2011) van avaluar l'aplicabilitat de la citometria en fase sòlida, revelada per microscòpia d'epifluorescència, i van observar una alta correlació entre el mètode convencional i l'alternatiu.

L'aplicació de la citometria en fase sòlida en l'anàlisi microbiològic de l'aigua de diàlisi és prometedora perquè, a més de ser fiable, és un mètode ràpid, ja que el temps d'anàlisi és d'unes tres hores, i es proposa el seu ús per controlar no només la qualitat de l'aigua sinó també la diàlisi. fluid (Canaud, 2011; Riepl et al., 2011).

La citometria, a més de ser un mètode ràpid, també permet la detecció de microorganismes viables no cultivables. Aquests microorganismes són els responsables de les divergències de resultats entre els experiments de laboratori i la microbiota aquàtica real. Són incapaços de dividir-se i formar colònies, tot i que tenen un mecanisme metabòlic actiu i es mantenen vius. Molts bacteris, especialment gramnegatius, tenen aquesta capacitat. Les espècies de Mycobacterium es poden destacar com a VNC potencials (Anvisa, 2019; Joux, Lebaron, 2000; Díaz et al., 2010; Sandle, 2015).

Tècniques basades en components cel·lulars com l'anàlisi de PCR d'ADNr 16S també és una tècnica prometedora perquè és independent del cultiu i, per tant, és capaç de detectar microorganismes viables no cultivables (Anvisa, 2019; Gomila et al., 2010; Gomila, Ramírez, Lalucat, 2007). ).