Desregulació immune induïda per rituximab que condueix a l'organització de la pneumònia, la bronquièctasia i la fibrosi pulmonar

Resum

Presentem un cas de pneumònia organitzadora (OP) induïda per rituximab juntament amb bronquièctasis i fibrosi pulmonar, en un pacient amb antecedents de granulomatosi amb poliangitis (GPA), en teràpia de manteniment a llarg termini amb rituximab.

La incidència de la pneumònia organitzativa augmenta amb l'augment de la mecanització i l'automatització. La pneumònia organitzativa és una malaltia pulmonar causada per la inhalació de pols i partícules nocives. Els seus principals símptomes inclouen tos, opressió al pit i dispnea. Tanmateix, moltes persones sovint passen per alt la relació entre l'organització de la pneumònia i la immunitat.

La immunitat és un mecanisme essencial perquè el cos humà resisteixi la invasió de gèrmens i virus externs. La immunitat dels pacients amb pneumònia organitzadora sol ser feble perquè la inhalació a llarg termini d'objectes estranys causarà danys i càrrega al sistema respiratori, cosa que afectarà la funció immune dels pulmons i els farà més susceptibles a la infecció per bacteris i virus.

Per tant, és especialment important prevenir la pneumònia organitzada i millorar la immunitat. Mantenir un estil de vida saludable, com ara uns bons hàbits alimentaris, un descans adequat, etc., pot ajudar a millorar la immunitat. A més, enfortir l'exercici i l'esport també és una manera eficaç de millorar la immunitat. També és molt important realitzar exàmens respiratoris periòdics, evitar conscientment inhalar objectes estranys i mantenir net el sistema respiratori.

En conclusió, la relació entre l'organització de la pneumònia i la immunitat és inseparable. Mantenir un bon estil de vida i hàbits d'higiene respiratòria, enfortir l'exercici i l'esport pot ajudar a millorar la immunitat i prevenir l'aparició de pneumònia organitzativa. Afrontem activament la nostra salut i donem la benvinguda a una vida millor! Des d'aquest punt de vista, hem de reforçar la nostra immunitat. Cistanche pot millorar significativament la immunitat, perquè la cendra de carn conté una varietat de components biològicament actius, com ara polisacàrids, dos bolets, Huang Li, etc. Aquests ingredients poden estimular la carn. Tot tipus de cèl·lules del sistema immunitari augmenten la seva activitat immune.

Feu clic a Beneficis per a la salut del cistanche

La desregulació de les cèl·lules T i l'esgotament de les cèl·lules B associades a l'ús crònic de rituximab sovint condueixen a un estat immunosuprimit profund amb hipogammaglobulinemia i una resposta desequilibrada de les cèl·lules T.

Aquest estat immunodeficient adquirit amb una severa desregulació immune va predisposar aquest pacient a una infecció pulmonar recurrent i, finalment, va provocar bronquièctasies i fibrosi pulmonar.

Categories:

Medicina Interna, Pneumologia, Terapèutica.

Paraules clau:

Hipogammaglobulinemia, teràpia immunosupressiva, granulomatosi amb poliangitis, fibrosi pulmonar, immunitat humoral, bronquièctasis, rituximab.

Introducció

El rituximab és un anticòs monoclonal dirigit a l'antigen CD20 i que provoca l'esgotament de les cèl·lules CD20 més B [1]. La disfunció de les cèl·lules B condueix a la hipogammaglobulinemia, que al seu torn augmenta la susceptibilitat a infeccions pulmonars greus. El rituximab també s'associa amb el desenvolupament de pneumònia organitzadora fibrinosa aguda (OP) [2]. La OP induïda per rituximab és rara i només s'ha descrit en alguns informes de casos [2- 5].

A més, se sap que el rituximab causa pneumonitis induïda per fàrmacs amb fibrosi, així com pneumonitis per hipersensibilitat. Aquest informe presenta un cas d'hipogammaglobulinemia induïda per rituximab amb infeccions repetides posteriors, donant lloc a bronquièctasies i fibrosi pulmonar concurrents.
Presentació del cas

Presentem el cas d'un home de 60-anys amb antecedents de granulomatosi amb poliangitis (GPA). Es va manifestar com una sinusitis recurrent i es va associar amb una malaltia renal en fase terminal que requeria hemodiàlisi, malgrat el tractament previ adequat amb teràpia amb esteroides de polsos i rituximab.

En conseqüència, el pacient va ser sotmès a un trasplantament renal, amb la posterior disfunció de l'empelt.

Des del seu diagnòstic, el pacient també havia patit episodis recurrents de pneumònia sensible als antibiòtics; el pacient havia continuat rebent teràpia amb esteroides com a part del seu règim immunosupressor.

La TC d'alta resolució (HRCT) inicial en el moment del diagnòstic de GPA no havia revelat cap signe de bronquièctasia, consolidació o malaltia pulmonar intersticial (figura 1). No obstant això, els HRCT realitzats durant els dos anys posteriors havien mostrat evidències de bronquièctasia progressiva, consolidacions perifèriques i broncocèntriques migratòries, així com canvis fibròtics bilaterals en forma de reticulació, bronquièctasis de tracció, distorsió arquitectònica i pèrdua de volum (figures 2, 3A). , 3B), que són troballes atípiques del GPA pulmonar.

Com citar aquest article

Ayyad M, Azar J, Albandak M, et al. (9 de febrer de 2023) La desregulació immune induïda per rituximab que condueix a l'organització de la pneumònia, la bronquièctasia i la fibrosi pulmonar. Cureus 15(2): e34798. DOI 10.7759/cureus.34798.

A partir del quadre clínic i radiològic del pacient, es va demanar la prova del nivell d'IgG i es va trobar que es reduïa a 530 mg/dL (rang normal: 700-1, 600 mg/dL). Es va realitzar un rentat broncoalveolar i va mostrar predomini neutròfil amb cultius virals, bacterians i fúngics negatius. Les proves de funció pulmonar van mostrar una malaltia restrictiva amb una capacitat de difusió moderada del monòxid de carboni (DLCO).

A partir d'aquestes troballes, vam sospitar que la immunosupressió del pacient era responsable de les seves infeccions pulmonars recurrents, bronquiectasies i fibrosi. A més, la distribució broncocèntrica i migratòria de la consolidació pulmonar, a més del signe d'halo invertit a la HRCT, va plantejar preocupacions per l'OP secundària a la teràpia amb rituximab i/o infeccions repetides al pit.

A causa de la manca de millora clínica després de múltiples cursos d'antibiòtics d'ampli espectre, i el fet que el seu GPA subjacent es considerava en estat de remissió, es va prendre la decisió de reprendre la teràpia amb rituximab a una dosi més baixa, juntament amb la suplementació d'IVIG. i teràpia amb esteroides. Això va donar lloc a una immunomodulació amb repleció de cèl·lules B, normalització de la immunoglobulina i recuperació funcional de les cèl·lules T.

Aquestes intervencions van trencar el cercle viciós de la disfunció immune que havia portat a infeccions repetides amb bronquièctasis i fibrosi finals. En el seguiment, es va fer HRCT i va mostrar la resolució de l'OP així com una millora clínica marcada.

La GPA va continuar en remissió i tant les bronquièctasis com la fibrosi pulmonar eren estables sense signes de progressió. A més, es va recomanar comprovar els seus nivells d'IVIG regularment, amb suplements segons sigui necessari.

Discussió

La OP criptogènica es diagnostica tant per la presentació radiològica com per la clínica. OP, en canvi, és el diagnòstic histopatològic [6]. L'OP pot ser secundari quan s'associa amb condicions que se sap que indueixen OP, o criptogènic quan es desconeix la causa. L'OP secundària s'associa amb infeccions respiratòries virals i bacterianes, malignitat, trasplantament d'òrgans, malalties autoimmunes, fàrmacs, radiació i exposició ambiental [6].

La presentació clàssica de la OP és una tos no productiva, malestar general, febre, dispnea i pèrdua de pes, amb una malaltia similar a la grip anterior. Aquesta presentació sovint retarda el diagnòstic i fins i tot fa difícil diferenciar entre infecció secundària, infecció anterior i OP de tipus criptogènic.

En la majoria dels casos, els pacients solen rebre diversos cursos d'agents antimicrobians sense millora clínica, cosa que hauria d'indicar el diagnòstic d'OP.

La patogènesi de l'OP és poc entesa [7]. Tanmateix, la desregulació de les cèl·lules T sembla estar relacionada substancialment amb l'OP [8].

L'esgotament crònic de cèl·lules B induït per rituximab pot provocar una resposta desequilibrada de cèl·lules T, que desencadena l'aparició d'OP, especialment si el pacient pren altres agents immunomoduladors [9].

El rentat broncoalveolar es fa per excloure altres etiologies, principalment infecció, que sol presentar limfocitosi diferencial. La presentació radiològica clàssica de l'OP és una malaltia extensa de l'espai aeri en forma de consolidació predominant en la zona pulmonar inferior irregular i opacitats de vidre esmolat amb distribució peribroncovascular i/o subpleural.

Aquests són típicament bilaterals i perifèrics i sovint són migratoris, com es veu en el nostre cas. El signe de l'atol, que també es coneix com el signe d'halo invertit, sovint vist en casos d'OP, es caracteritza per una opacitat central de vidre esmolat envoltada d'una consolidació densa de l'espai aeri en forma de mitja lluna o anell. El signe de l'atol no és específic de l'OP i s'ha informat en associació amb una àmplia gamma de malalties pulmonars, incloses infeccions per fongs pulmonars invasius, tuberculosi, pneumònia adquirida a la comunitat i GPA [10].

La biòpsia pulmonar quirúrgica és l'estàndard d'or per al diagnòstic; tanmateix, la biòpsia transbronquial sovint mostra les troballes histopatològiques diagnòstiques d'una deposició excessiva de teixit fibròtic dins dels sacs alveolars que s'estenen als conductes alveolars i als bronquíols, així com la deposició de teixit de granulació intraluminal coneguda com a cossos de Masson [11].

La OP induïda per rituximab és rara, però recentment ha guanyat interès i reconeixement entre els metges donats els casos emergents. Segons el que sabem, només hi ha alguns casos reportats d'OP induïda per rituximab a la literatura [2-5]. Tots ells van ser tractats amb la suspensió de cursos de rituximab i corticoides, amb la posterior recuperació clínica.

La bronquièctasia, en canvi, és una malaltia pulmonar progressiva caracteritzada per la destrucció irreversible de les vies respiratòries a causa d'una combinació de disfunció immunològica i infecció bacteriana recurrent.

Això condueix a una dilatació bronquiolar progressiva, discinesia ciliar i colonització i invasió bacteriana [12]. La teoria del cicle original de les infeccions recurrents que pertorben la integritat de les vies respiratòries ha estat la base d'una versió emergent coneguda com el "vòrtex viciós". Aquesta teoria proposa que la inflamació de les vies respiratòries pot ser deguda a una xarxa de citocines desregulada [13,14].

De la mateixa manera, els efectes secundaris del rituximab estan relacionats amb la seva capacitat d'esgotar les cèl·lules B causant hipogammaglobulinemia amb una susceptibilitat posterior a la infecció, així com una desregulació immune, provocant un desequilibri de citocines [15]. En el nostre cas, creiem que el rituximab va provocar bronquiectasies per l'efecte sinèrgic de dos mecanismes: la immunomodulació i les infeccions bacterianes recurrents.

Segons el nostre coneixement, mai s'havia informat abans d'aquesta seqüela de rituximab que implica el desenvolupament concurrent d'OP, bronquièctasis i fibrosi. A més, rarament s'ha informat de fibrosi pulmonar com a conseqüència de la teràpia a llarg termini amb rituximab [16]. Sospitem que la fibrosi induïda per rituximab en el nostre pacient probablement es relaciona amb infeccions recurrents amb un cercle viciós de lesió pulmonar i curació amb deposició de teixit fibròtic.

Conclusions

El rituximab és un agent esgotador de cèl·lules B i té efectes perjudicials sobre el sistema immunitari humoral que condueix a l'esgotament de les cèl·lules B amb hipogammaglobulinemia i disfunció qualitativa de les cèl·lules T, amb una desregulació immune posterior. La alteració de la immunitat de la mucosa respiratòria desencadena una cascada d'infeccions pulmonars greus recurrents que donen lloc a bronquièctasies i fibrosi pulmonar progressiva.

Segons la nostra revisió de la literatura, el rituximab rarament s'associa amb OP. La decisió d'aturar l'ús de rituximab pot ser difícil a causa de les altes taxes de recaiguda de la malaltia primària. En conseqüència, el tractament de les complicacions associades al rituximab mentre es continua amb la seva administració podria ser l'únic enfocament factible, amb una avaluació regular dels nivells d'immunoglobulina i suplementació.

Els esteroides o altres agents estalviadors d'esteroides s'utilitzen per tractar la OP induïda per rituximab. L'eliminació de les vies respiratòries amb higiene broncopulmonar, broncodilatació, mucolítics, eradicació de la colonització de pseudomonas i antibiòtics sistèmics en cas d'exacerbació són les principals modalitats de tractament de les bronquièctasis. S'han de prescriure antifibròtics si es compleixen els criteris de fibrosi pulmonar progressiva.

Informació adicional

Divulgacions

Sujectes humans: tots els participants en aquest estudi van obtenir o renunciar al consentiment.

Conflictes d'interessos: D'acord amb el formulari de divulgació uniforme de l'ICMJE, tots els autors declaren el següent: Informació de pagament/serveis: Tots els autors han declarat que no s'ha rebut cap suport financer de cap organització per al treball enviat.

Relacions econòmiques: Tots els autors han declarat que no tenen cap relació econòmica en l'actualitat ni en els tres anys anteriors amb qualsevol organització que pugui tenir interès en el treball presentat.

Altres relacions: Tots els autors han declarat que no hi ha altres relacions o activitats que puguin semblar haver influït en el treball enviat.

Referències

Cooper N, Arnold DM: L'efecte del rituximab sobre la immunitat humoral i mediada per cèl·lules i la infecció en el tractament de malalties autoimmunes. Br J Haematol. 2010, 149:3-13. 10.1111/j.1365-2141.2010.08076.x

2. Lioté H, Lioté F, Séroussi B, Mayaud C, Cadranel J: malaltia pulmonar induïda per rituximab: una revisió sistemàtica de la literatura. Eur Respir J. 2010, 35:681-7. 10.1183/09031936.00080209

( CALGB 9712). Sang. 2003, 101:6-14. 10.1182/sang-2002-04-1258

4. Macartney C, Burke E, Elborn S, et al.: Bronquiolitis obliterant organitzant pneumònia en un pacient amb limfoma no Hodgkin després de R-CHOP i filgrastim pegilat. Limfoma de leuc. 2005, 46:1523-6. 10.1080/10428190500144615

5. Biehn SE, Kirk D, Rivera MP, Martinez AE, Khandani AH, Orlowski RZ: Bronquiolitis obliterans with organizing pneumonia after rituximab therapy for non-Hodgkin's limfoma. Hematol Oncol. 2006, 24:234- 7. 10.1002/hon.799

6. Colby TV: Aspectes patològics de la bronquiolitis obliterant organitzadora de la pneumònia. pit. 1992, 102:38S-43S. 10.1378/chest.102.1_suplement.38s

7. Travis WD, Costabel U, Hansell DM, et al.: Una declaració oficial de la American Thoracic Society/European Respiratory Society: Actualització de la classificació multidisciplinària internacional de la pneumònia intersticial idiopàtica. Am J Respir Crit Care Med. 2013, 188:733-48. 10.1164/rccm.201308-1483ST

8. Ditschkowski M, Elmaagacli AH, Trenschel R, Peceny R, Koldehoff M, Schulte C, Beelen DW: l'esgotament de cèl·lules T evita la bronquiolitis obliterans i la bronquiolitis obliterans amb pneumònia organitzadora després del trasplantament de cèl·lules mare hematopoètiques al·logèniques amb donants relacionats. Hematològics. 2007, 92:558-61. 10.3324/haematol.10710

9. Bitzan M, Ouahed JD, Carpineta L, Bernard C, Bell LE: Pneumònia organitzadora criptogènica després de la teràpia amb rituximab per a una presumpta malaltia limfoproliferativa post-trasplantament renal. Pediatr Nefrol. 25 de 2010:1163-7.

10.1007/s00467-010-1447-8 10. Sulavik SB: El concepte de "pneumònia organitzadora". pit. 1989, 96:967-9. 10.1378/cofre.96.5.967

11. Chandra D, Maini R, Hershberger DM: Cryptogenic Organing Pneumonia. StatPearls Publishing, Treasure Island, FL; 2022.

12. Nikolic A: Fisiopatologia i genètica de les bronquièctasis no relacionades amb la fibrosi quística. Pulmó. 2018, 196:383- 92. 10.1007/s00408-018-0121-a

13. Rademacher J, Welte T: Bronquiectasis--diagnòstic i tractament. Dtsch Arztebl Int. 2011, 108:809-15. 10.3238/arztebl.2011.0809

14. Panigrahi MK: Trastorn d'immunodeficiència variable comú: una causa poc freqüent de bronquièctasia. Pulmó Índia. 2014, 31:394-6. 10.4103/0970-2113.142138

15. van der Kolk LE, Grillo-López AJ, Baars JW, Hack CE, van Oers MH: L'activació del complement juga un paper vital en els efectes secundaris del tractament amb rituximab. Br J Haematol. 2001, 115:807-11. 10.1046/j.1365- 2141.2001.03166.x

For more information:1950477648nn@gmail.com