Funció sexual i reproductiva en la malaltia renal terminal i efecte del trasplantament renal

Contacte:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Mahboob Lessan-Pezeshki¹, Shirin Ghazizadeh²

Resum

La malaltia renal crònica avançada s'associa amb una alteració de l'espermatogènesi i el dany testicular. L'anàlisi de semen mostra normalment un volum reduït d'ejaculat, oligo- o azoospèrmia completa i un baix percentatge d'espermatozoides mòbils. La disfunció erèctil (DE) també és freqüent en pacients amb insuficiència renal crònica (IRC) i s'observa en més del 50 per cent d'aquests pacients. Hi ha hagut millores contínues en la supervivència i la qualitat de vida després del trasplantament renal. Un dels aspectes més impressionants de l'èxitrenaltrasplantamenten els joves és la capacitat del pacient masculí de tenir un fill. En aquest article revisem primer la fisiopatologia de la insuficiència reproductiva en la malaltia renal terminal (ESRD), després es discuteix la DE en la ESRD i el seu maneig, finalment,sexual funcióen pacients amb trasplantament renal i es revisa el maneig de la DE en aquests pacients. (Asian J Androl, maig de 2008; 10: 441–446)

Paraules clau:malaltia renal en fase final; disfunció erèctil; reproducció; trasplantament de ronyó

suplement d'antocianinaperdisfunció erèctil

1. Introducció

Per a molts pacients masculins amb insuficiència renal, impotència i pèrdua delibidoiinfertilitatsón esdeveniments freqüents. Aquests problemes poden millorar, però poques vegades es normalitzen amb la institució de la diàlisi de manteniment, que normalment es tradueix en una disminució de la qualitat de vida [1–3]. En comparació, un bon funcionamentrenaltrasplantamentés molt més probable que es recuperisexualactivitat; no obstant això, algunes característiques de la funció reproductiva podrien romandre deteriorades.

El medi urèmic juga un paper important en la gènesi desexualdisfuncióen la malaltia renal terminal (ESRD). Estrès psicològic i físic que pot contribuir a alteracions ensexualfunciótambé són presents habitualment en pacients amb insuficiència renal crònica[3, 4]. En el present article, primer revisem la fisiopatologia de la fallada reproductiva en l'ESRD, després es discuteix la disfunció erèctil (DE) en l'ESRD i la seva gestió. Finalment,sexualfuncióen pacients amb trasplantament renal i es revisa el maneig de la DE en aquests pacients.

2 Fisiopatologia de la insuficiència reproductiva en l'ESRD

Crònica avançadaronyómalaltias'associa amb una alteració de l'espermatogènesi i dany testicular [3–5]. L'anàlisi de semen mostra normalment un volum reduït de

ejaculat, oligozoospèrmia o azoospèrmia completa, i un baix percentatge d'espermatozoides mòbils. La histologia testicular mostra una activitat espermatogènica reduïda que varia des d'un nombre reduït d'espermatòcits madurs fins a una aplàsia completa dels elements germinals.

Els factors responsables del dany testicular en la urèmia no s'entenen bé. És possible que els plastificants dels tubs de diàlisi, com ara el ftalat, puguin tenir un paper en pacients sotmesos a hemodiàlisi de manteniment.

La urèmia també afecta l'esteroidogènesi gonadal. Les concentracions sèriques de testosterona total i lliure normalment es redueixen, tot i que la capacitat d'unió i la concentració de globulina que uneix hormones sexuals són normals[5]. La concentració sèrica de l'hormona luteïnitzant (LH) és elevada en els homes urèmics; això és el resultat de la disminució de la retroalimentació de la testosterona.

La secreció d'hormona fol·liculoestimulant (FSH) també està elevada, encara que en un grau més variable [3]. Els nivells elevats de FSH són probablement el resultat de la disminució de la testosterona i la inhibina, un producte de cèl·lules de Sertoli. La concentració plasmàtica de FSH tendeix a ser més alta en aquells pacients urèmics amb el dany més greu als túbuls seminífers i presumiblement els nivells més baixos d'inhibina. S'ha suggerit que l'augment dels nivells de FSH indica un mal pronòstic per a la recuperació de la funció espermatogènica després del trasplantament renal [3]. Els nivells basals de prolactina sèrica estan elevats en la majoria dels pacients urèmics i la resposta a l'hormona alliberadora de tirotropina es redueix i es retarda [6]. Els mecanismes de la hiperprolactinèmia en la insuficiència renal crònica no estan ben definits. Un augment de la taxa de producció autònoma de prolactina és un mecanisme important per a la hiperprolactinèmia, però una disminució de la taxa d'eliminació metabòlica també podria tenir un paper.

3 ED en ESRD

La DE es defineix com la incapacitat per aconseguir i mantenir una erecció suficient per permetre una relació sexual satisfactòria [7]. La DE pot ser el resultat d'un deteriorament psicològic, neurològic, hormonal, arterial o cavernoso o la combinació d'aquests factors. La DE s'observa en més del 50% dels pacients amb insuficiència renal crònica (IRC) [8]. Diversos factors semblen participar en la gènesi de la impotència en pacients amb CRF. Aquests inclouen anormalitats en el sistema de control neurohormonal de l'eix hipotàlem-hipofisi-gonadal, hiperparatiroïdisme secundari i disfunció del múscul llis corporal del penis, o en la resposta del penis a estímuls relaxants i/o alteracions en el subministrament arterial o venós. drenatge del penis [9].

Els pacients amb antecedents de funció erèctil normal abans de l'aparició de la malaltia renal poden tenir una causa secundària, com ara neuropatia o malaltia vascular perifèrica. La presència d'una bufeta neurogènica suggereix una neuropatia subjacent, mentre que les troballes de malaltia vascular perifèrica apunten cap a un flux sanguini del penis inadequat. La manca de característiques sexuals secundàries combinada amb petits testicles tous suggereix hipogonadisme. La ingestió d'una sèrie de medicaments, com ara els beta-bloquejants i els antidepressius tricíclics, pot causar ED.

Per als pacients sense causes evidents d'impotència després d'una avaluació inicial, s'han de tenir en compte les dificultats psicològiques, com l'estrès o la depressió. L'aparició de tumescència peniana nocturna (NPT) entre una gran població de pacients urèmics és significativament menor que la de la població normal [10]. L'administració d'una prova de tumescència peniana nocturna pot ajudar a distingir entre un trastorn orgànic i un trastorn psicològic; l'absència d'erecció durant el son suggereix una disfunció orgànica subjacent. Una prova positiva, però, no exclou una causa física [10].

cistanche tubulosa i deserticola

4 Gestió de la DE a l'ESRD

El primer pas en el tractament dels homes urèmics amb disfunció sexual és augmentar la dosi de diàlisi administrada, suspendre els medicaments amb efectes secundaris de la impotència i corregir l'anèmia de la malaltia renal crònica. Com a exemple, l'administració d'eritropoietina humana recombinant per augmentar l'hematocrit entre un 33 i un 36 per cent podria millorar la funció sexual [11]. El tractament de pacients amb CRF amb eritropoietina s'associa amb una disminució dels nivells de prolactina sèrica i una millora de la disfunció sexual [12]. La correcció de la hiperprolactinèmia per bromocriptina també s'associa amb una millora de la disfunció sexual. Primer s'hauria de provar la cabergolina, que causa nàusees amb molta menys freqüència que la bromocriptina i és almenys tan efectiva en el tractament de la hiperprolactinèmia [13].

El sildenafil s'ha utilitzat eficaçment en el tractament de la DE tant en pacients amb hemodiàlisi com en diàlisi peritoneal i sovint s'utilitza per a causes psicològiques, vasculars o neurogèniques [14-17]. El sildenafil és un inhibidor selectiu de la fosfodiesterasa tipus 5 (PDE5), que inactiva el monofosfat de guanosina cíclic (GMP). Des del seu llançament el març de 1998, s'ha convertit en el fàrmac preferit per a la majoria dels homes amb ED. Quan l'estimulació sexual allibera òxid nítric (NO) al múscul llis del penis, la inhibició de la PDE5 per sildenafil provoca una elevació marcada de les concentracions cícliques de GMP al gland, el cos cavernós i el cos espongiós, donant lloc a una major relaxació del múscul llis i una millor erecció. . El sildenafil no té cap efecte sobre el penis en absència d'estimulació sexual quan les concentracions de NO i GMP cíclic són baixes [18]. El sildenafil té poc efecte sobre la libido. Entre més de 3 700 homes amb una mitjana de 6 mesos d'exposició al sildenafil, la majoria dels esdeveniments adversos van ser lleus a moderats i de durada autolimitada [19]. Entre els homes que prenien 25-100 mg de sildenafil, el 16 per cent va informar de mal de cap, el 10 per cent de rubor, el 7 per cent de dispèpsia, el 4 per cent de congestió nasal i el 3 per cent de visió anormal (descrita com una tonalitat de color suau i transitòria o augment de la sensibilitat a la llum). Aquestes taxes van ser dues vegades més altes entre els homes que prenien 100 mg de sildenafil que entre els homes que prenien dosis més baixes. L'efecte visual probablement està relacionat amb la inhibició de la fosfodiesterasa tipus 6 a la retina. No s'ha reportat cap discapacitat visual crònica i la incidència d'efectes secundaris visuals va ser similar en homes diabètics i no diabètics [20]. No obstant això, a causa de la curta durada dels assaigs clínics i de la dificultat per detectar canvis subtils de la retina, encara es desconeix la seguretat a llarg termini del tractament amb sildenafil. En homes amb malalties de la retina, es podria justificar una consulta oftalmològica abans d'iniciar el tractament amb sildenafil. Els esdeveniments cardiovasculars adversos (congestió nasal, mal de cap i enrogiment) són lleus i transitoris en la majoria dels homes. La taxa d'esdeveniments cardiovasculars greus (angina de pit i trastorn de l'artèria coronària) és baixa. El sildenafil s'absorbeix bé durant el dejuni i les concentracions plasmàtiques són màximes en 30-120 min (mitjana, 60 min). S'elimina principalment pel metabolisme hepàtic, i la semivida terminal és d'aproximadament 4 h. La dosi inicial recomanada és de 50 mg presa 1 hora abans de l'activitat sexual. La freqüència màxima recomanada és d'un cop al dia. Sobre la base de l'eficàcia i els efectes secundaris, la dosi es pot augmentar a 100 mg o disminuir a 25 mg [18]. L'ús simultània de sildenafil i nitrats en qualsevol forma, de manera regular o intermitent, està contraindicat. L'administració de testosterona als homes urémics no sol restablir la libido o la potència, malgrat la testosterona sèrica normalitzada.

Un dispositiu de tumescència al buit podria ser eficaç per restaurar la potència en homes impotents urèmics que no responen a la teràpia mèdica. L'administració de zinc també és una opció terapèutica raonable en homes urèmics.

5 Funció reproductiva en pacients amb trasplantament renal

El trasplantament de ronyó és la millor i més eficaç opció que es pot oferir als pacients amb dany renal greu per recuperar la seva salut i oferir la possibilitat de recuperar les seves funcions sexuals i reproductives.

La fertilitat, tal com es valora pel recompte d'espermatozoides, millora en la meitat dels pacients trasplantats. El perfil de les hormones sexuals tendeix a normalitzar-se [21].

Els factors que poden provocar certes dificultats en la recuperació de les funcions sexuals i reproductives en aquest tipus de pacients inclouen l'ús prolongat de la diàlisi peritoneal, nivells sèrics elevats de FSH abans del trasplantament i una funció deficient de l'empelt [22]

S'ha informat d'una certa millora en la qualitat del semen en els tres paràmetres principals (nombre, morfologia i motilitat dels espermatozoides) en pacients després del trasplantament de ronyó [22].

En general, els fàrmacs immunosupressors utilitzats habitualment en pacients amb trasplantament de ronyó no s'han associat amb efectes adversos sobre l'espermatogènesi dels pacients ni amb efectes teratogènics en la seva descendència [23]. No obstant això, diversos estudis realitzats per avaluar els efectes dels règims immunosupressors suggereixen que alguns d'aquests agents són potencialment gonadotòxics perquè afecten la funció testicular i disminueixen la fertilitat. La ciclosporina (CSA) és un agent terapèutic important i un component comú en múltiples règims immunosupressors utilitzats en receptors de trasplantaments de ronyó [23, 24]. Alguns estudis impliquen que el CSA és un fàrmac potencialment gonadotòxic: ha produït efectes adversos sobre la capacitat reproductiva en models experimentals així com en humans. En determinades espècies animals, com ara les rates de la soca Sprague-Dawley, Seethalakshmi et al. [25] van demostrar que l'administració de CSA indueix una síntesi intratesticular deficient d'andrògens i una reducció de l'espermatogènesi, tot i que aquesta reducció era reversible després de l'administració de gonadotrofines exògenes. També s'ha pogut observar l'efecte advers de la CSA mitjançant biòpsies testiculars realitzades en gossos [26] i rates [27] tractats amb CSA durant períodes curts, on s'han observat anormalitats marcades en l'espermatogènesi. La CSA podria afectar la biosíntesi de testosterona mitjançant un dany directe a les cèl·lules de Leydig i les cèl·lules germinals, i s'ha suggerit un deteriorament directe de l'eix hipotàlem-hipofisi-gonadal.

L'anàlisi d'espermatozoides assistida per ordinador en receptors de trasplantament renal infèrtil va mostrar que tant la concentració d'esperma com la velocitat en línia recta (VSL) estaven inversament correlacionades amb els nivells de sang total de ciclosporina. L'estabilització de la sang sencera de ciclosporina mitjançant l'anivellament dins del nivell terapèutic objectiu podria millorar el potencial de fertilitat en receptors de trasplantament renal. La durada de l'hemodiàlisi abans del trasplantament també és important en aquest sentit. El temps dedicat a l'hemodiàlisi està inversament correlacionat amb el percentatge d'espermatozoides mòbils i l'amplitud del desplaçament lateral del cap [28].

L'azatioprina (AZA), un altre fàrmac que sovint es combina amb CSA, es considera genotòxic [29]. No obstant això, molt pocs estudis han analitzat els efectes de l'AZA sobre la funció reproductiva dels humans. Diversos estudis suggereixen que la prednisona podria no estar implicada en el dany de les cèl·lules espermàtiques [29].

Kaczmarek et al. [30] va trobar que els receptors de trasplantament cardíac tractats amb sirolimus tenien nivells de testosterona lliure significativament més baixos i nivells significativament més alts d'hormones gonadotròpiques, LH i FSH en comparació amb el grup d'immunosupressió basat en inhibidors de la calcineurina.

No hi ha una major incidència de malformacions neonatals en embarassos engendrats per receptors de trasplantament [21]. Tanmateix, hi ha certa preocupació per la infertilitat associada amb Ganciclovir, que s'utilitza per al tractament de la infecció per citomegalovirus en pacients amb trasplantament [31].

propietats vegetals de cistanche

6 Funció sexual en pacients amb trasplantament renal

Tots els receptors de trasplantament renal han patit urèmia. Sovint han passat una quantitat important de temps en diàlisi i sovint tenen altres comorbiditats, com ara hipertensió i diabetis. Tot i que un trasplantament reeixit pot millorar la funció erèctil i tornar la libido, en molts casos pot persistir algun grau de disfunció sexual.

La hipertensió és freqüent entre els pacients trasplantats; La CSA pot agreujar la pressió arterial alta preexistent i també induir hipertensió en pacients que tenien una pressió arterial normal abans del trasplantament de ronyó.

Els medicaments antihipertensius tenen efectes negatius sobre les funcions sexuals masculines, inclosos els efectes sobre la libido i l'erecció [32]. Els medicaments implicats en la DE inclouen beta-bloquejants (propranolol i labetalol), alfa-bloquejadors (prazosina), simpaticolítics (clonidina), vasodilatadors (hidralazina) i diürètics (tiazides i espironolactona).

Altres fàrmacs que també poden tenir un paper en la DE en pacients amb trasplantament són els inhibidors de la HMG-CoA reductasa (lovastatina i simvastatina), els antidepressius (inhibidors de la recaptació de serotonina, tricíclics i inhibidors de la monoaminooxidasa) i els antagonistes H2 (cimetidina, ranitidina i famotidina). .

El ketoconazol, que s'utilitza en alguns centres de trasplantament per augmentar els nivells de ciclosporina i reduir els costos dels inhibidors de la calcineurina, pot causar ED a causa de la seva acció antiandrogènica.

Factors addicionals com el tabaquisme i la ingesta d'alcohol poden explicar el fracàs de la funció sexual masculina per millorar després del trasplantament.

El tabaquisme pot induir vasoconstricció i fuita venosa del penis a causa del seu efecte contràctil sobre el múscul llis cavernós [33]. L'alcohol en petites quantitats millora l'erecció i augmenta la libido pel seu efecte vasodilatador i la supressió de l'ansietat; tanmateix, grans quantitats poden causar sedació central, disminució de la libido i ED transitòria. L'alcoholisme crònic pot causar hipogonadisme i polineuropatia, que poden afectar la funció del nervi del penis [34].

La neuropatia autònoma pot afectar la funció erèctil, i la interrupció d'ambdues artèries hipogàstriques pot afectar ocasionalment el subministrament vascular.

7 Maneig de la DE en pacients amb trasplantament renal

S'ha de preguntar als homes sobre la seva funció sexual i derivar-los per a una avaluació urològica quan sigui necessari. Històricament, els andrògens es van promocionar com a millorar la funció sexual masculina. Avui dia, hi ha tractaments més eficaços disponibles i la teràpia amb testosterona s'hauria de desaconsellar en homes en els quals la DE no s'associa amb hipogonadisme [18]. No hi ha cap contraindicació específica per a l'ús de sildenafil en pacients amb trasplantament, sempre que es prenguin les precaucions estàndard pel que fa a la malaltia de l'artèria coronària concomitant. Es va pensar que l'activitat sexual era una contribució probable a l'infart de miocardi només en el 0,9 per cent de 858 homes en un estudi [35]. Per tant, l'augment absolut del risc causat per l'activitat sexual és baix (1 oportunitat en un milió per a un home sa). Segons dades del Centre Nacional d'Estadístiques de Salut i el FraminghamHeart Study, la taxa de mort per infart de miocardi o ictus per als homes en el rang d'edat en què la DE és comú és d'aproximadament 170 per milió d'homes per setmana. Per tant, sembla que la teràpia amb sildenafil és segura per a la majoria dels homes. No obstant això, atès que la majoria dels homes que van morir tenien una malaltia cardiovascular subjacent, l'estat cardiovascular s'hauria d'avaluar acuradament abans del tractament. La combinació de nitrats i sildenafil ha provocat hipotensió severa i 16 morts als EUA. Per tant, la teràpia amb nitrats és una contraindicació absoluta per a la teràpia amb sildenafil [18].

S'ha utilitzat amb èxit l'administració transuretral d'alprostadil (una forma sintètica de prostaglandina E1) o la injecció intracavernosa que produeix una erecció suficient per al coit. La teràpia intracavernosa més eficaç que s'utilitza és una barreja de tres fàrmacs que conté papaverina, fentolamina i alprostadil (Trimix, WedgewoodPharmacy, Swedesboro, NJ, EUA). La dosi habitual de solució trimix oscil·la entre 0,1 ml i 0,5 ml. La taxa de resposta a aquesta solució és tan alta com el 90 per cent [36].

La majoria dels homes amb ronyons que funcionen poden esperar un retorn de l'activitat sexual comparable al nivell previ a la malaltia. No obstant això, el deteriorament sexual pot persistir en alguns pacients després del trasplantament, posant èmfasi en la necessitat d'una avaluació addicional en aquest grup de pacients.

Beneficis de salsa cistanchepertrastorn de l'excitació

Referències

1 Diemont WL, Vruggink PA, Meuleman EJ, Doesburg WH, Lemmens WA, Berden JH. Disfunció sexual després de la teràpia de substitució renal. Am J Kidney Dis 2000; 35: 845–51.
2 Rosas SE, Joffe M, Franklin E, Strom BL, Kotzker W, Brensinger C, et al. Associació de disminució de la qualitat de vida i disfunció erèctil en pacients en hemodiàlisi. Kidney Int 2003; 64: 232–8.
3 Holdsworth SR, de Kretser DM, Atkins RC. Una comparació de l'hemodiàlisi i el trasplantament per revertir la alteració urémica de la funció reproductiva masculina. Clin Nephrol 1978; 10: 146–50.
4 Toorians AW, Janssen E, Laan E, Gooren LJ, Giltay EJ, Oe PL, et al. Insuficiència renal crònica i funcionament sexual: estat clínic versus resposta sexual avaluada objectivament. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 2654–63.
5 Holdsworth S, Atkins R, de Kretser D. L'eix pituïtari-testicular en homes amb insuficiència renal crònica. N Engl J Med 1977; 296: 1245–9.
6 Hagen C, Olgaard K, McNeilly AS, Fisher R. La prolactina i l'eix pituïtari-gonadal en pacients urèmics masculins en diàlisi regular. Acta Endocrinol (Copenh) 1976: 29–38.
7 Rowe SJ, Montague DK, Steinmuller DR, Lakin MM, Novick AC. Tractament de la impotència orgànica amb pròtesi peniana en pacients amb trasplantament renal. Urologia 1993; 41: 16–20.
8 Procci WR, Hoffman KI, Chatterjee SN. Funcionament sexual dels receptors de trasplantament renal. J Nerv Ment Dis 1978; 166: 402–7.
9 Schrier RW. Malalties del ronyó i del tracte urinari. 7a ed. Filadèlfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.
10 Kwan M, Greenleaf W, Mann J, Crapo L, Davidson J. La naturalesa de l'acció dels andrògens sobre la sexualitat masculina: un estudi combinat d'autoinforme de laboratori sobre homes hipogonadals. J Clin Endocrinol Metab 1983; 57: 557–62.
11 Delano B. Millores en la qualitat de vida després del tractament amb r-HuEPO en pacients amb hemodiàlisi anèmic. Am J Kidney Dis 1989: 14–8.
12 Haffner D, Nissel R, Wuhl E, Schaefer F, Bettendorf M, Tönshoff B, et al. Efectes metabòlics del tractament a llarg termini amb l'hormona del creixement en nens prepúbers amb insuficiència renal crònica i després del trasplantament de ronyó. Grup d'estudi alemany per al tractament de l'hormona del creixement en la insuficiència renal crònica. Pediatr Res 1998; 43: 209–15.
13 Biller B, Molitch M, Vance ML, Cannistraro KB, Davis KR, Simons JA, et al. Tractament dels macroadenomes secretors de prolactina amb la cabergolina, agonista de dopamina una vegada a la setmana. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 2338–43.
14 Grossman EB, Swan SK, Muirhead GJ, Gaffney M, Chung M, DeRiesthal H, et al. La farmacocinètica i l'hemodinàmica del citrat de sildenafil en pacients amb hemodiàlisi masculina. Kidney Int 2004; 66: 367–74.
15 Ifudu O. Atenció als pacients sotmesos a hemodiàlisi. N Engl J Med 1998; 339: 1054–62.
16 Palmer JM, Chatterjee SN. Complicacions urològiques en el trasplantament renal. Surg Clin North Am 1978; 58: 305–19.
17 Seibel I, Poli De Figueiredo CE, Telöken C, Moraes JF. Eficàcia del sildenafil oral en pacients en hemodiàlisi amb disfunció erèctil. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2770–5.
18 Lue TF. Disfunció erèctil. N Engl J Med 2000; 342: 1802–13.
19 Morales A, Gingell C, Collins M, Wicker PA. Osterloh IH. Seguretat clínica del citrat de sildenafil oral (VIAGRA) en el tractament de la disfunció erèctil. Int J Impot Res 1998; 10: 69–73.
20 Price D, Gingell J, Gepi-Attee S, Wareham K. Sildenafil: estudi d'un nou tractament oral per a la disfunció erèctil en homes diabètics. Diabet Med 1998; 15: 821–5.
21 Danovitch GM. Manual de trasplantament renal. 4a ed. Filadèlfia: Lippincott Williams & Wilkins: 2005.
22 De Celis R, Pedrón-Nuevo N. Fertilitat masculina de pacients amb trasplantament renal amb un a deu anys d'evolució mitjançant un règim immunosupressor convencional. Arch Androl 1999; 42: 9–20.
23 Handelsman DJ, McDowell IF, Caterson ID, Tiller DJ, Hall BM, Turtle JR. Funció testicular després del trasplantament renal: comparació de ciclosporina A amb règims combinats d'azatioprina i prednisolona. Clin Nephrol 1984; 22: 144–8.
24 Gates RD. Tractament no quirúrgic de la infertilitat: teràpia específica. A: Lipshultz LI, Howard SS, editors. Infertilitat en el mascle. 2a edn. St. Louis: Mosby-Year Book; 1991. pàg. 371–94.
25 Seethalakshmi L, Flores C, Diamond DA, Menon M. Reversió dels efectes tòxics de la ciclosporina sobre la reproducció masculina i la funció renal de rates mitjançant l'administració simultània d'hCG més FSH. J Urol 1990; 144: 1489–92.
26 Seethalakshmi L, Diamond DA, Malhotra RK, Mazanitis SG, Kumar S, Menon M. Disfunció testicular induïda per ciclosporina: una separació del component nefrotòxic i una avaluació d'un període de recuperació 60-dia. Transplant Proc 1988; 20: 1005–10.
27 Seethalakshmi L, Flores C, Carboni AA, Bala R, Diamond DA, Menon M. Cyclosporine: its effect on testicular function and fertility in the prepuberal rate. J Androl 1990; 11: 17–24.
28 Eid MM, Abdel-Hamid IA, Sobh MA, el-Saied MA. Avaluació de les característiques del moviment dels espermatozoides en receptors de trasplantament renal infèrtil mitjançant anàlisi informatitzada. Int J Androl 1996; 19: 338–44.
29 Olshan AF, Mattison DR, Zwanenburg TS. Comissió Internacional per a la Protecció contra els Mutàgens i Carcinògens Ambientals. Ciclosporina A: revisió de la genotoxicitat i el potencial d'efectes adversos sobre la reproducció i el desenvolupament humà. Informe d'un grup de treball sobre la genotoxicitat de la ciclosporina
A, 18 d'agost de 1993. Mutat Res 1994; 317: 163–73.

30 Kaczmarek I, Groetzner J, Adamidis I, Landwehr P, Mueller M, Vogeser M, et al. Sirolimus deteriora la funció gonadal en receptors de trasplantament cardíac. Am J de trasplantament 2004; 4: 1084–8.

31 Nevins T, Dunn DL. Ús de ganciclovir per a la infecció per citomegalovirus. J Am Soc Nephrol 1992; 2: S270–3.

32 Matthew RW, editor. Gestió mèdica del trasplantament de ronyó: Filadèlfia: Lippincott Williams & Wilkins: 2005.
33 Juenemann KP, Lue TF, Luo JA, Benowitz NL, Abozeid M, Tanagho EA. L'efecte del tabaquisme sobre l'erecció del penis. J Urol 1987; 138: 438–41.
34 Miller N, Gold MS. La resposta sexual humana i l'alcohol i les drogues. J Subst Abuse Treat 1988; 5: 171–7.
35 Muller JE, Mittleman MA, Maclure M, Sherwood JB, Tofler GH. Desenvolupament d'infart de miocardi per activitat sexual: baix risc absolut i prevenció per esforç físic regular. JAMA 1996; 275: 1405–9.
36 de Mattos AM, Bennett WM, Barry JM, Norman DJ. HLAtrasplantament renal de germans idèntics: una experiència de 21-any en un sol centre. Trasplantament de Clin 1999; 13: 158–67.